重癥病人血糖控制與意義

1對炎癥、創(chuàng)傷和缺血/再灌注損傷的反應，休克免疫與代謝反應上調(diào)細胞因子釋放蛋白質(zhì)裂解胰島素抵抗打擊第一頁，共30頁。2

合并有胰島素抵抗的高血糖是重癥病人或疾病的危重時期的糖代謝改變的特點。早期觀點：非糖尿病病人出現(xiàn)血糖升高是機體的適應性反應，以滿足應激時大腦、心臟對糖的需求，而且并不認為會影響預后?，F(xiàn)今觀點：非糖尿病病人出現(xiàn)高血糖是由于胰島素抵抗所致，因而它并非僅僅是機體的一種適應性、有益的反應。第二頁，共30頁。3應激性高血糖（SHG）定義嚴重創(chuàng)傷、重癥感染等嚴重應激狀態(tài)下，在多種細胞因子與內(nèi)分泌物質(zhì)的作用下，機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性遭到破壞，產(chǎn)生了一系列的內(nèi)分泌代謝紊亂，伴有胰島素抵抗的高血糖，是糖代謝改變的突出特點，被稱為應激性高血糖(StressHyperglycemia)第三頁，共30頁。4應激性高血糖癥1877年ClaudeBernard首次提出。是與體內(nèi)應激反應相關(guān)聯(lián)的代謝、免疫反應的結(jié)果，受內(nèi)分泌激素以及細胞因子調(diào)控。是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應激的嚴重程度相關(guān)，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預后。第四頁，共30頁。5應激性高糖血癥的發(fā)生安友仲，1998-30例擇期大手術(shù)帶氣管插管入SICU的病人，-全部應用機械通氣，-既往無糖尿病史，未輸注葡萄糖，-應激性高血糖的發(fā)生率是100％。國內(nèi)外報導一致認為：病情越重，應激越重，血糖升高就越明顯，預后也越差。第五頁，共30頁。6應激性高血糖癥交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質(zhì)醇GH，胰高糖素…胰島素抵抗IRTNF-α，ILsIns-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第六頁，共30頁。7高血糖癥與預后↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率↑冠脈手術(shù)后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率↑外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預后影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果（tissue-typeplasminogenactivator）DemechukAMetal.Stroke.1999;30:34FietsamRJretal.AmSurg.1991;57:551ZerrKJetal.AnnThoracSurg.1997;63:356~61第七頁，共30頁。8高糖血癥與預后動物研究顯示：高血糖使內(nèi)毒素休克加重，而胰島素治療可改善其預后。狗冠狀動脈結(jié)扎及再灌注研究顯示，應激性高血糖降低了選擇性線粒體KATP通道激活劑的活性，消弱了其縮小梗塞面積的作用?！Ｈ娣e。應激性高血糖對I/R損傷后的組織修復、傷口愈合及對病原菌的防御等方面都將產(chǎn)生有害的影響。LingPRetal.Metabolism2000,49:611-615

JudyRetal.AJPHCP2001;280:H1744~50第八頁，共30頁。9高血糖對SICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關(guān)系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖濃度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5>300mg/dL42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平高于非存活組。第九頁，共30頁。重癥病人血糖調(diào)控影響因素隱性糖尿病患者有糖尿病家族史者老年，長期臥床者胰腺炎患者嚴重感染或炎癥患者低氧血癥者低溫尿毒癥慢性與急性肝病患者內(nèi)源性皮質(zhì)醇類免疫抑制劑擬交感類藥物治療與復蘇中過多的碳水化合物輸注CRRT治療中置換液配置不適外源性第十頁，共30頁。胰島素給藥方法與途徑的選擇持續(xù)靜脈泵入間斷靜脈推注入間斷皮下注射持續(xù)靜脈泵入+間斷靜脈推注第十一頁，共30頁。血糖監(jiān)測方法的影響操作過程的準確性的影響試驗并發(fā)癥的影響試驗中生物學因素的影響第十二頁，共30頁。13設(shè)置、校正、讀數(shù)采血部位、留取標本試驗條標號是否合適插入的不準確等操作過程的準確性的影響第十三頁，共30頁。14試驗并發(fā)癥的影響頻繁監(jiān)測給病人帶來的痛苦與并發(fā)癥（頻繁動/靜脈采血的醫(yī)源性失血/貧血、損傷、繼發(fā)感染等）對嚴格血糖控制造成了潛在的障礙和影響第十四頁，共30頁。15試驗中生物學因素對血糖影響動脈血糖濃度比末梢血糖濃度高約5mg/dl；比靜脈約高10mg/dl。血球壓積水平＜30%，或＞55%在一些血糖測量儀可能出現(xiàn)讀數(shù)降低。但換代產(chǎn)品對血球壓積的調(diào)整精確度大約在20%and60%?！好绹鳩DA要求血糖儀的誤差低于20％（測定范圍30–400mg/dl）』第十五頁，共30頁。16實驗室常規(guī)檢測的為血漿血糖水平。大部分指尖血糖測定為全血糖含量。全血中的血糖約比靜脈血漿內(nèi)糖含量低約10–15%（受紅細胞濃度影響）。新的血糖儀可將全血結(jié)果轉(zhuǎn)換標定成血漿結(jié)果。試驗中生物學因素對血糖影響第十六頁，共30頁。17注意事項提示1——一定要注意實驗室和指尖測量的設(shè)備使用與結(jié)果判斷。提示2——注意及時檢查或更新設(shè)備、注意定期校正設(shè)備參數(shù)。提示3——嚴格操作。最大限度地避免操作誤差。提示4——需要反復教育、監(jiān)督與交流使用情況。提示5——建議有條件時應當：間斷抽查實驗室檢查進行比較，避免誤差第十七頁，共30頁。18應激性高血糖的管理傳統(tǒng)血糖控制概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善細胞免疫功能，高滲性利尿與非酮癥昏迷，酸堿失衡…當今—強化胰島素治療觀念：

在血糖嚴密監(jiān)測指導下，嚴格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重癥病人的預后，降低死亡率。McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84第十八頁，共30頁。19低血糖問題重癥病人低血糖的危險因素主要有：糖攝取量不足、使用胰島素期間監(jiān)測不夠、治療與監(jiān)測工作缺少銜接、未及時報告、使用配伍禁忌藥物、禁食狀態(tài)、全身狀況較差。第十九頁，共30頁。20低血糖問題后果：可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。出自對病人的安全過于擔憂，唯恐低血糖的發(fā)生，臨床醫(yī)護人員常下意識地抵觸接近目標血糖，結(jié)果又導致高血糖及其相關(guān)并發(fā)癥與病死率的發(fā)生。第二十頁，共30頁。21目的制定嚴格血糖控制方案至關(guān)重要有效平穩(wěn)安全（低血糖）避免增加血糖檢測次數(shù)及人員工作量第二十一頁，共30頁。22血糖控制方案VendenBerghe：歐洲方案KrinsleyJS：FurnaryT：Portlandprotocol第二十二頁，共30頁。23設(shè)計思路－初始患者術(shù)后入ICU即刻測定血糖，根據(jù)上表按比例輸注葡萄糖及胰島素入室血糖(mg/dl)ivRI：GLU(u:g)80～1001：5101～12041：4121～1401：3141～16061：2161～1801：1.5181～20081:1201～250101.5:1251～3002:1301～停止輸糖RI0.05U/h.kg第二十三頁，共30頁。血糖管理草案流程圖第二十四頁，共30頁。舉例說明前次血糖值：132mg/dl

本次所測血糖值：

162mg/dl第二十五頁，共30頁。影響有效血糖控制的因素血糖值年齡體重RI泵入速度胰島素用量變量變量調(diào)整第二十六頁，共30頁。27不足如果把上述因素考慮在內(nèi)需要建立多張表格繁瑣、不易掌握與使用易出現(xiàn)差錯如調(diào)整需要重新培訓第二十七頁，共30頁。28強化胰島素治療策略每次調(diào)整后2小時復查血糖，達到目標血糖且較上一次變化幅度小于20mg/dl時，可3~4小時復查，穩(wěn)定后逐漸延長檢測間隔接近目標血糖控制水平時，須及時監(jiān)控血糖，調(diào)整維持胰島素量，避免低血糖的發(fā)