重癥肺炎抗生素選擇原則

重癥肺炎類型重癥肺炎界定標準重癥肺炎抗生素選擇第一頁，共27頁。重癥肺炎---臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題

重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS

的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。第二頁，共27頁。重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等第三頁，共27頁。重癥ＣＡＰ診斷標準（IDSA/ATS

）次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)第四頁，共27頁。重癥HAP診斷標準(ATS)

與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU

（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！第五頁，共27頁。

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍第六頁，共27頁。重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）第七頁，共27頁。

我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對重癥肺炎提出了明確的診斷標準:①意識障礙

②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療;④動脈收縮壓<90mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現(xiàn)1項或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU(RICU)第八頁，共27頁。重癥肺炎抗生素選擇

第九頁，共27頁。重癥肺炎治療方案選擇“升級治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"---是重癥感染治療策略的一大進展.

"先開槍，后瞄準“第十頁，共27頁。重拳猛擊和降階梯治療的具體措施

降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容：

⒈初始經(jīng)驗性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)

2.后續(xù)有針對性的序貫治療(目標治療，Target）第十一頁，共27頁。

初始經(jīng)驗性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施第十二頁，共27頁。初始抗生素的選擇注意點1---時間早

美國ATS和感染病協(xié)會(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。當(dāng)然，治療前應(yīng)盡可能采集標本行病原學(xué)檢查。第十三頁，共27頁。初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣.

沒有MDR菌危險因素、早發(fā)性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細菌，初始經(jīng)驗性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。第十四頁，共27頁。

2.遲發(fā)性、有MDR菌危險因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等細菌，初始經(jīng)驗性抗生素應(yīng)選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)，或β一內(nèi)酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合一種抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣第十五頁，共27頁。初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬古霉素;如疑為嗜肺軍團菌，可加用大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類。對MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經(jīng)驗性治療時應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r來選擇藥物。

第十六頁，共27頁。初始抗生素的選擇注意點3---劑量足

需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如：ATS推薦，對于腎功能正常的成年患者來說，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(1-2g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次;在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類中環(huán)丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒：1.臨床實踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國的具體國情，尚需要我們自己的高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。第十七頁，共27頁。后續(xù)目標治療（抗生素替換/干預(yù)策略）

后續(xù)目標治療:在用藥48-72h后，應(yīng)密切觀察患者對治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對治療無反應(yīng)，就應(yīng)該對經(jīng)驗性抗生素治療進行調(diào)整。如果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。第十八頁，共27頁。后續(xù)目標治療--微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量細菌培養(yǎng)的重要性。如果經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本作半定量培養(yǎng)獲得的病原菌濃度)105cfu/ML，支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本}>104cfu/mL、防污染毛刷標本(PSB)}>103cfu/mL，可確定為致病菌。

②合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長，或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。第十九頁，共27頁。后續(xù)目標治療—療程要短

一般小于7d循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時延長治療至14d或更長時間，反而容易導(dǎo)致新的細菌寄植。因此，如果患者接受了適當(dāng)?shù)某跏伎股胤桨福灰≡皇倾~綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短為7-8d，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應(yīng)特別謹慎，因為短程治療的復(fù)發(fā)率更高。第二十頁，共27頁。降階梯治療療效差怎么辦？----細菌感染？

如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染?！胺窝住辈⒉皇且粋€單純感染性的疾病，細菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認識到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時要注意鑒別。第二十一頁，共27頁。降階梯治療療效差怎么辦？----診斷不全﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）﹡宿主免疫低下第二十二頁，共27頁?！爸厝蛽簟⒔导壷委熜Р睢?--細菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者。抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細菌耐藥的重要因素第二十三頁，共27頁?！爸厝蛽?、降級治療效差”---細菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感:哌拉西林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制MDR銅綠假單胞菌的產(chǎn)生。第二十四頁，共27頁。面對MDR病原菌----臨床醫(yī)生怎么辦？

MDR—臨床醫(yī)生無藥可用？--（試用新藥：替加環(huán)素