預防接種不良反應與其處理法律思考

重癥肌無力(MyastheniaGravis,MG)第一頁，共50頁。DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPoints第二頁，共50頁。Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位(neuromuscularjunction)發(fā)生傳遞障礙的

(transmissiondisfunction)

獲得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)第三頁，共50頁。Etiologies免疫學說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導遺傳學說：與人類白細胞抗原（HLA）基因相關性胸腺肌樣細胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子第四頁，共50頁。Pathogenesis神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉synapse電壓門控鈣通道第五頁，共50頁。產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長阻礙Ca2+進入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜第六頁，共50頁。ACh膽堿酯酶AChR第七頁，共50頁。AChAChR第八頁，共50頁。女vs男=3vs2女性：20-40歲男性：>50歲

家族性罕見

1、流行病學特點clinicalfeatures第九頁，共50頁。clinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動性活動后加重休息后減輕晨輕暮重2.癥狀—肌無力第十頁，共50頁。

眼外肌上瞼下垂(ptosis)

復視(diplopia)

眼球運動受限瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.癥狀—肌無力第十一頁，共50頁。膀胱括約肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.癥狀—肌無力第十二頁，共50頁。奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinicalfeatures加劇癥狀第十三頁，共50頁。急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力以致不能維持換氣功能3．危象(Crisis)誘發(fā)、加重因素肺部感染胸腺切除術情緒波動系統(tǒng)性疾病致死原因clinicalfeatures第十四頁，共50頁。Crisis膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeatures第十五頁，共50頁。4、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15%~20%，僅眼肌受累 IIa型（輕度全身型）30%，進展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴重受累無危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進型）15%，6月內(nèi)達高峰、肌無力危象、胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高IV型（遲發(fā)重癥型）10%，II型2~3年后轉(zhuǎn)化成、預后差V型（伴肌萎縮型）少見，6個月內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮判斷預后、選擇治療clinicalfeatures第十六頁，共50頁。LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺第十七頁，共50頁。LaboratoryStudies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現(xiàn)衰減反應——神經(jīng)肌肉傳遞障礙動作電位波幅遞減10%以上為陽性2．電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經(jīng)（眼輪匝肌）第十八頁，共50頁。LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度測定85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽性第十九頁，共50頁。LaboratoryStudies4、疲勞試驗(Jolly試驗)受累肌肉重復活動后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次第二十頁，共50頁。新斯的明(neostigmine)試驗新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗

5、抗膽堿酯酶藥物試驗注射前注射后LaboratoryStudies第二十一頁，共50頁。重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國神經(jīng)科學雜志，2002，18：473-476最新標準Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗陽性除外其他疾病低頻重復電刺激神經(jīng)相應肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少第二十二頁，共50頁。DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)藥物試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高第二十三頁，共50頁。LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經(jīng)重復電刺激第二十四頁，共50頁。LEMS肌?。杭卓盒约〔　⑦M行性營養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎周期性癱瘓周圍神經(jīng)?。篏BS、動眼神經(jīng)麻痹運動神經(jīng)元病：進行性脊肌萎縮脊髓病：脊髓炎DifferentialDiagnosis第二十五頁，共50頁。MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良神經(jīng)源性運動神經(jīng)元病第二十六頁，共50頁。ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)2月、四肢乏力3周，活動后明顯、休息后可減輕，。同時自覺進食時間較以前長，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發(fā)熱。既往：無特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠端V級，近端IV+級。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌定位診斷雙上肢遠端V-級，近端IV級骨骼肌肌第二十七頁，共50頁。LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。

疲勞試驗：眨眼試驗新斯的明試驗：胸部CT：，增強不均勻強化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影第二十八頁，共50頁。定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標準神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗陽性低頻重復電刺激神經(jīng)時相應肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病第二十九頁，共50頁。Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病程1、對癥—抗膽堿酯酶藥第三十頁，共50頁。毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、對癥—抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment第三十一頁，共50頁。2、病因治療長效免疫治療胸腺切除術：首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment第三十二頁，共50頁。非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療外科治療術后術前術中術前術后Treatment第三十三頁，共50頁。誘發(fā)原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(包括胸腺切除術)后（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實保持氣道通暢危象的處理Treatment第三十四頁，共50頁。立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍靜脈注射無效或加重出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應Treatment第三十五頁，共50頁。應停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍試驗無反應Treatment第三十六頁，共50頁。預后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.第三十七頁，共50頁。SummaryMG是一種神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。第三十八頁，共50頁。周期性癱瘓(PeriodicParalysis)第三十九頁，共50頁。KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓第四十頁，共50頁。（hypokalemicPeriodicParalysis)常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)骨骼肌肌膜鈣離子通道功能異常，機制不明Pathogenesis遺傳性骨骼肌離子通道病2、高血鉀和正常血鉀型周期性癱瘓（hyperkalemicPeriodicParalysis)骨骼肌鈉離子通道功能異常1、低血鉀型周期性癱瘓第四十一頁，共50頁。反復發(fā)生骨骼肌弛緩性癱瘓ClinicalFeatures第四十二頁，共50頁。青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,

雙下肢開始,對稱性,近端為著,嚴重者可致呼吸麻痹。無感覺異常常見低血鉀(<3.5mmol/L以下,最低可及

1~2mmol/L),心電圖可見U波。發(fā)作間期正常ClinicalFeatures第四十三頁，共50頁。典型病史與癥狀血鉀低心電圖特征改變補鉀治療效果好Diagnosis第四十四頁，共50頁。補鉀:10%氯化鉀50ml口服,24小時內(nèi)總量可達10g,直到血鉀恢復正常.呼吸:一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,及時呼吸管理.預防:避免飽食,過勞,飲酒,受寒等.Treatment第四十五頁，共50頁。診斷思路四肢骨骼肌無力（軟癱）間歇性持續(xù)性感覺障礙無肌電圖周期性麻痹近端>遠端發(fā)作間正常血鉀↓傳導束型脊髓病變磁共振末梢型周圍神經(jīng)病肌電圖易疲勞晨輕暮重重頻電刺激MGL-E肌源性肌