無創(chuàng)治療呼吸衰竭

無創(chuàng)治療呼吸衰竭第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD的定義慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展和伴有肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD病理學(xué)特點(diǎn)

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管

高反應(yīng)性?彈性收縮降低

第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五痙攣粘膜水腫分泌物過多花生米→肺氣腫肺泡擠壓COPD導(dǎo)致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD的力學(xué)特點(diǎn)氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw=△P/f

Raw↑→→WOB↑(氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功增 ↓加的最主要原因) ↓ 肺通氣不足→→CO2不能充分排出體外

氣道阻力是影響通氣及氧合的因素

： Raw↑→→WOB↑→→病人通氣及氧合發(fā)生變化 如果氣道高阻力長時間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲 勞；最終通氣衰竭、氧合衰竭。層流R=P/flow=8l/r4第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiP－V曲線第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD患者PEEPi形成的機(jī)理管腔狹窄、氣道阻力增大，肺內(nèi)氣體排出延緩；肺實(shí)質(zhì)廣泛破壞，肺彈性回縮力下降，呼出氣流驅(qū)動壓降低，兩因素導(dǎo)致動態(tài)肺過度充氣（DPH)。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。

PEEPi增大了吸氣負(fù)荷；DPH時膈肌低平，收縮能力下降，均導(dǎo)致呼吸肌疲勞。第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理

氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10COPD緩解期２.４±１.６cmH2O;發(fā)作期４－８.９±７.１３cmH2O第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對抗PEEPi的50~85%第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)通氣治療NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。（1）NPPV由于“無創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過程是，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強(qiáng)度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)；（4）NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五NPPV在AECOPD中的應(yīng)用NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，文獻(xiàn)報道較多。多項RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80%～85%。有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時效應(yīng)）；長時間（數(shù)天～數(shù)周）應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率（總體治療效應(yīng)）。第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代氣管切開+MV65%

“七五”期間鼻插管+MV25%

“八五”期間面罩+MV21%

1999-2000

面罩MV完善期15%第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五AECOPD病例選擇臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用動脈血pH值對患者進(jìn)行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值為7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NPPV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭論。而嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。需要注意的是，此類患者進(jìn)行NPPV治療時需要對患者的總體狀況進(jìn)行評估，權(quán)衡利弊，并應(yīng)在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)“一對一”進(jìn)行，一旦無效應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。目前的研究結(jié)果不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識改變與CO2潴留有關(guān)，NPPV治療后意識顯著改善，可以繼續(xù)NPPV。第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)沒有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時，NPPV可作為替代治療，文獻(xiàn)報道其成功率約為60%～70。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對一密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五穩(wěn)定期COPD的NPPV治療COPD的基本病理生理改變是氣道阻力增大、氣流受限和過度充氣，導(dǎo)致呼吸做功增加和呼吸動力的下降，呼吸肌易疲勞。另外，當(dāng)存在慢性CO2潴留時，呼吸中樞對CO2刺激反應(yīng)下降?；谝陨侠碚?，NPPV可以使嚴(yán)重COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質(zhì)量，使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征在美國的指南：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；（3）對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個月后重新評價，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應(yīng)用。第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五NPPV輔助撤機(jī)有創(chuàng)通氣患者早日撤機(jī)，對減少人工氣道和呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）具有重要意義。常規(guī)的撤機(jī)過程是從有創(chuàng)通氣過渡到單純氧療。NPPV作為過渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，可幫助實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管并減少撤機(jī)失敗率。由于撤機(jī)拔管的指征并沒有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮患者的總體健康狀況、意識狀態(tài)、肺部感染情況、痰液清除能力、氣道保護(hù)能力和呼吸功能等因素。NPPV為輔助撤機(jī)提供了新的選擇。我國的多中心隨機(jī)前瞻對照研究結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時間明顯縮短，住ICU時間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖

第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五NPPV的禁忌證

1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）；5．未引流的氣胸；6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；8．上呼吸道梗阻；9．明顯不合作或極度緊張；10．嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）；11．嚴(yán)重感染；12．氣道分泌物或排痰障礙第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五NPPV的基本操作程序

1．患者的評估：適應(yīng)證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3．患者的教育4．患者的體位：常用半臥位（30～45度）5．選擇和試佩戴合適的連接器6．選擇呼吸機(jī)7．開動呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）9．密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時間和療程12．監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13．輔助治療（濕化，霧化等）第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（一）患者的教育與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員等。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（二）連接方法的選擇由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4～5cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五具體步驟如下（1）協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；（2）選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定；（3）調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（三）通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)參數(shù)的初始化是指剛開始治療時設(shè)置的參數(shù)。由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應(yīng)的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4～5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當(dāng)然，整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代BiPAP呼吸機(jī)強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能完善的自動跟蹤技術(shù)最適合無創(chuàng)性面罩通氣第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五Auto-TrakSensitivity?-漏氣補(bǔ)償

方式二=>流速調(diào)節(jié)初始基線

(Vleak)

吸氣相額外漏氣新基線

呼氣末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五圖形觸發(fā)（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點(diǎn)向EPAP撤換在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā)益處：

發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號曲線第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念流速曲線壓力單位CmH2OEPAPIPAP可變轉(zhuǎn)換閾值可變觸發(fā)閾值第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五

壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O

嬰兒<25cmH2O

（上段食道括約肌張力33±12cmH2O）

EPAP5

±

2cmH2O最舒適++第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五PEEP的作用擴(kuò)張陷閉的氣道，降低PEEPi減少吸氣肌負(fù)荷作功，有利人機(jī)同步擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，有利分泌物排出Ti下降，Ti/Ttot下降氣體分布均勻，有利改善通氣血流比值增加肺泡壓、食管壓、中心靜脈壓第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五CO2排泄有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許高碳酸血癥第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩此時BiPAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈螅覆贿^氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接受。第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)鼻/面罩呼吸機(jī)的溫濕化問題

采用經(jīng)鼻/面罩呼吸機(jī)機(jī)械通氣，盡管保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于呼吸機(jī)正壓通氣送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此還需要注意氣道的濕化。特別是接受無創(chuàng)通氣的患者經(jīng)常存在呼吸急促或過度通氣，從呼吸道失水較多；伴有肺部感染時，痰液粘稠，更需要加強(qiáng)濕化促進(jìn)分泌物的排出。第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（四）密切監(jiān)測面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)猓舫鰵獬睔饬?，腹部膨脹，面部皮膚所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（五）療效判斷起始治療后1～2h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善，通過觀察臨床和動脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)鈦眍A(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān)第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五NPPV的治療時間和撤除

目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進(jìn)食?，F(xiàn)有的臨床研究報道中，NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時間（4～20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次3～6h，每天1～3次。多數(shù)文獻(xiàn)報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進(jìn)行療效評價，如果有效者，可以長期應(yīng)用。第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五撤機(jī)關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用

第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的撤機(jī)程序第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五四、常見不良反應(yīng)與防治NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應(yīng)注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五1．口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況和環(huán)境因素而選用。第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風(fēng)險；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免同一部位長時間的壓迫），均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五3．胃脹氣：主要是由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃?；杳院鸵话銧顟B(tài)差的患者賁門括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（＜25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流。第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五4．誤吸：口咽部分分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息，盡管發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，所以應(yīng)避免反流、誤吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治療時，應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動力的藥物，有利于減少誤吸的危險性。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五5．排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽?？人耘盘的芰^差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。建議在NPPV治療期間鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五6．漏氣：漏氣可以導(dǎo)致觸發(fā)困難、人機(jī)不同步和氣流過大等，使患者感覺不舒服且影響治療效果，是NPPV的常見問題［77］，國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%。臨床實(shí)踐中的發(fā)生率可能更高，甚至有學(xué)者認(rèn)為漏氣幾乎發(fā)生于所有的接受NPPV治療者，只是程度和是否得到及時糾正而已。密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五7．不耐受：是指患者感覺NPPV治療過程導(dǎo)致不適，無法耐受治療，其原因眾多，可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。處理上主要從下列的因素考慮：（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接方法，讓患者試戴后，選擇適合個體的連接方法，新型罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確的操作程序和逐漸適應(yīng)過程：不正確的操作程序是造成不耐受的常見原因之一第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五。（3）人機(jī)的同步性：人機(jī)不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動追蹤等）、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人機(jī)同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率＞30次/min時），有時較難達(dá)到理想的人機(jī)同步。可以先用手控或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后，再連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到理想的同步性。（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過監(jiān)護(hù)，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時處理，可以明顯提高耐受性。（5）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素：由于戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療。對于多數(shù)患者，只要認(rèn)真尋找不耐受的原因，給予及時改進(jìn)，經(jīng)過1～2d調(diào)整和適應(yīng)后，多數(shù)可接受NPPV治療。第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五8．恐懼（幽閉癥）：部分患者對戴罩，尤其是口鼻面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強(qiáng)患者的信心和接受性。第58頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五9．睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)，使送氣時間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒。建議對患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀察，如有上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平）的方法。第59頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五臨床病例男性，76歲，COPD病史10余年。合并癥：腦動脈供血不足；高血壓2級（極高危組）高血壓心臟??；冠心??；高脂血癥。2010年6月血?dú)夥治鎏崾綪CO260mmHg，當(dāng)時為COPD穩(wěn)定期。第60頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五2010-12-27以“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，氣喘3年，再發(fā)加重2天”為主訴入院。因天氣轉(zhuǎn)涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃粘痰，氣喘加重，能下床活動，