膿毒癥相關(guān)血小板減少癥演示文稿

膿毒癥相關(guān)血小板減少癥演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期三（優(yōu)選）膿毒癥相關(guān)血小板減少癥現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期三血小板減少的癥狀血小板減少可以引起一系列癥狀，如如鼻出血，牙齦出血，口腔粘膜出血，胃腸道也可出血、還可出現(xiàn)月經(jīng)血量多、血尿等。皮膚上可出現(xiàn)大小不等的出血點或淤斑，多見于四肢，以下肢最常見，稱為“紫癜”。現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期三ICU病人的血小板減少癥（Thrombocytopenia）膿毒癥病人非膿毒癥病人82.7%17.3%7.5％92.5％現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期三研究表明35%-59%的膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少，血培養(yǎng)陽性的患者血小板下降的發(fā)生率高達79.6%。越來越多的研究證實，血小板是介導嚴重膿毒癥患兒凝血和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因素，是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應(yīng)答的橋梁，膿毒癥發(fā)病過程中的多種因素促發(fā)血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal.Optimizingoutcomesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival.JTrauma,2008,65(3):527-534現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期三Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction.Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseoutcomeincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofcomplexorexpensivetreatmentstrategies.MarcelLevi,EsterC.L?wenberg.ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients.SeminThrombHemost.2008.34(5):417-424現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期三膿毒癥時基本免疫反應(yīng)途徑現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期三r=0117,P<01001現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期三陳德昌,李紅江,毛居衛(wèi),等.血小板及骨髓象變化在危重病臨床監(jiān)測中的意義[J].中華急診醫(yī)學雜志,2002,11(1):40-42.現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期三血小板減少在感染性疾病特別是膿毒癥中越來越表現(xiàn)為一個重要的、獨立的與發(fā)病率和死亡率相關(guān)的指標。多項研究顯示，在ICU病人中血小板減少與多器官功能衰竭及死亡率之間存在密切的關(guān)系，在這些患者中，血小板減少提示存在嚴重的膿毒癥且預(yù)后較差ZHENYULI，F(xiàn)ANMUYIY，STEVEDA．etal．Plateletsasimmunemediators：Theirroleinhostdefenseresponsesandsepsis.ThrombasisResearch.2011.127:184-188．現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期三王嫻,鄧見玲.嚴重膿毒癥患兒血小板減少原因剖析及處理對策分析[J].黑龍江醫(yī)學,2013,37(8).現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期三Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P<0.05).HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia.現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期三膿毒癥時血小板為什么減少？現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期三細菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破壞增加，也可由于毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗。膿毒癥發(fā)病過程中，血小板丟失或破壞增加以及激活的血小板進人外周血，黏附血管壁后外周血異常變化，造成血小板計數(shù)的下降，但其具體機制尚未闡明。現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期三血小板的功能基本上分為四種:激活、黏附、聚集、分泌。多種刺激都可導致血小板的激活,包括凝血酶、胰蛋白酶、膠原蛋白、二磷酸腺苷、腎上腺素、花生四烯酸代謝物、血小板激活因子和加壓素等。一旦激活,血小板由通常的光盤形狀改變成為球狀、手臂樣伸展的外觀表現(xiàn),促進其黏附至內(nèi)皮細胞和其他的細胞上?，F(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期三免疫學因素機體遭受打擊之后，在膿毒癥病人的體循環(huán)中可以出現(xiàn)很多EDTA依賴抗體，導致試管內(nèi)血小板聚集致血小板減少。研究表明，除DIC外大部分的膿毒癥相關(guān)的血小板減少可能由免疫學機制導致，如在30%的ICU病人中檢測出非特異的血小板相關(guān)抗體，非病原的IgG可與血小板表面的細菌產(chǎn)物結(jié)合，造成血小板表面變形或形成免疫復合物激活血小板。Francois等研究顯示，無明顯原因的血小板計數(shù)降低的膿毒癥患者中，64%的患者被發(fā)現(xiàn)有吞噬血細胞作用與高吞噬菌落刺激因子濃度。有血小板相關(guān)抗體的病人具有直接針對糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的抗體，血小板通過VWF黏附于暴露的血管內(nèi)皮細胞并發(fā)生反應(yīng)性聚集，通過纖維蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的相互作用，促進更多的血小板聚集，可能在膿毒癥相關(guān)的血小板減少的發(fā)病中起一定作用?，F(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期三Aim:astudytoassesstheincidenceandoutcomeofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtode?nethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia.現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期三Method:Twentyimmunocompetentthrombocytopenicpatientswereincluded.Bonemarrowaspirateswereobtainedfromeachpatienttoidentifyhemophagocytichistiocytes.Coagulationparameters,PAIgGlevels,andbacterialandviralinfectionswerestudied.Result:TwelvepatientswithHHwereidenti?ed.ThepresenceofDICandofPAIgGwereoftenassociatedwiththisdisease.Noherpesvirusinfectionwasdemonstrated.Eightofthe12patientswithHHandfouroftheeightpatientswithoutHHdied.Conclusion:HHcouldbeinvolvedinthedevelopmentofthrombocytopeniainimmunocompetentpatientswithsepsissyndromeorsepticshock.HHdoesnotseemtobeassociatedwithincreasedmortality.現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期三血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用膿毒癥發(fā)病過程中，血液循環(huán)中的血小板處于炎癥介質(zhì)和激活的凝血因子的“海洋”中，一旦被激活，血小板聚集在一起，為凝血復合物提供一個富含磷酯的表面，釋放炎性介質(zhì)，并穿越脈管系統(tǒng)，頻繁地與其它細胞如白細胞，激活的內(nèi)皮細胞相互作用。血小板可以產(chǎn)生富含促凝血物質(zhì)的微粒，導致機體呈高凝狀態(tài)。最后，血小板與激活的內(nèi)皮細胞相互作用，通過正反饋形式導致宿主反應(yīng)的放大。在此過程中，血小板退隱到內(nèi)皮細胞表面，這些退隱的血小板不可避免地被激活、破壞，不能回到循環(huán)中去，導致血小板計數(shù)下降?，F(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期三血小板對Toll樣受體的表達與血小板減少血小板一旦被激活，不但與激活的內(nèi)皮細胞相互作用，還可以與淋巴細胞和吞噬細胞間相互作用，通過直接的細胞間作用或通過這些細胞釋放各種物質(zhì)。因此，血小板成分的釋放對炎癥反應(yīng)有廣泛影響。Toll樣受體控制著由天然免疫向獲得性免疫的轉(zhuǎn)變。TLR4是在人類發(fā)現(xiàn)的第一個Toll相關(guān)蛋白，分布在巨噬細胞、B/T淋巴細胞及脾臟、肝臟、肺臟及胎盤體等組織中，主要識別革蘭氏陰性細菌表面的LPS，其信號轉(zhuǎn)導可以通過核因子кB（NF-кB）激活細胞因子基因轉(zhuǎn)錄，如IL-1、IL-6和IL-8，介導B7家族成員表達活化，進而通過APC而活化T細胞。隨著對TLR4的分子結(jié)構(gòu)、識別受體、信號傳導途徑及基因缺陷型動物模型等研究深入，人們認識到TLR4作為連接天然免疫與特異性免疫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著極為重要的作用?，F(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期三研究發(fā)現(xiàn)除單核細胞外，血小板亦具有表達TLR的功能，LPS刺激的大鼠發(fā)生嚴重的血小板減少癥與血小板表達功能性的TLR有關(guān)。仉紅剛，修瑞娟.Toll-like受體在血管內(nèi)皮細胞損傷中的作用.國外醫(yī)學，臨床生物化學與檢驗學分冊，2003，24（3）：127M-CSF可以加強外周血單核細胞對TLR-4的表達。提示血小板對TLR的表達變化在血管內(nèi)