腫瘤患者抗感染藥物選擇

惡性腫瘤患者感染特點年齡，體質(zhì)，機體免疫狀態(tài)合并疾病，低蛋白血癥，粒細胞減少多器官功能不全，惡液質(zhì)病程長，反復入院，耐藥菌有創(chuàng)操作，PICC置管，引流管

化療，放療現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二主要內(nèi)容NCCN感染指南藥物特點--肝腎功能的影響2012年17病區(qū)病原菌及其耐藥特點現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二抗生素（INF-1）預防抗菌（INF-2）耶氏肺孢子蟲的預防（INF-5）發(fā)熱和粒缺（FEV-1）初始治療（FEV-2）口腔，食道和鼻竇（FEV-4）腹痛，直腸肛周疼痛，腹瀉，靜脈血管通路（FEV-5）肺浸潤物（FEV-6）蜂窩組織炎，傷口，水皰性病變，播散性丘疹或者其他病變

泌尿道癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（FEV-7）現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二抗菌藥物特點

抗假單胞菌有效藥物對厭氧菌有效的藥物對肝功能影響較大的藥物對腎功能影響較大的藥物現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二假單胞菌：專性需氧的革蘭氏染色陰性無芽胞桿菌，包括：銅綠假單胞菌，熒光假單胞菌屬，鼻疽假單胞菌，類鼻疽假單胞菌（惠特莫爾氏假單胞菌）現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二抗假單胞菌有效藥物青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑復合制劑：哌拉西林-三唑巴坦

頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素多粘菌素類：多粘菌素E現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗菌藥物硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑三代/四代頭孢：頭孢哌酮，頭孢曲松等頭霉素類：頭孢米諾，頭孢美唑，頭孢西丁拉氧頭孢碳氫霉烯類：亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星其他：克林霉素/林可霉素現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二腎功能受損患者抗菌藥物的選擇現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二抗菌藥物與腎損傷之間的影響一、抗菌藥物或其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，其中有些具有明顯的腎毒性或產(chǎn)生過敏反應。抗生素對腎臟的損害主要表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死兩大類，重者可引起急性腎功能衰竭。二、腎功能受損的患者，影響藥物排泄，導致藥物在體內(nèi)的蓄積，造成進一步的腎損傷以及全身機體的損害現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二常見抗菌藥物腎損傷的機理氨基糖苷類藥物：在體內(nèi)絕大部分(約90%)以原形從腎臟排出,其經(jīng)腎小球過濾后,積聚在溶酶體內(nèi),與帶負電荷磷脂和核酸結(jié)合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨礙磷脂酰肌醇降解,導致溶酶體內(nèi)磷脂增多,形成髓樣小體,改變鈣膜轉(zhuǎn)運。青霉素及頭孢菌素類藥由于過敏反應造成急性間質(zhì)性腎炎少數(shù)頭孢菌素類（如頭孢噻啶、頭孢噻吩啶）和亞胺培南是選擇性?；Щ钍关撾姾傻孜镞M入線粒體基質(zhì)的轉(zhuǎn)運系統(tǒng),減弱線粒體呼吸功能而發(fā)揮腎損傷作用。其腎毒性與劑量有關(guān)糖肽類抗生素萬古霉素它通過增加膜表面負電荷的結(jié)合位點數(shù)目而促進氨基糖苷類抗生素與刷狀緣的結(jié)合,增加氨基糖苷類的腎毒性現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二腎功能受損成人抗菌藥物劑量調(diào)整現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二腎功能受損無需調(diào)整劑量的是：頭孢曲松頭孢哌酮莫西沙星環(huán)丙沙星緩釋劑替加環(huán)素多西環(huán)素利奈唑胺米諾環(huán)素氯霉素阿奇霉素克林霉素現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二肝功能受損患者抗菌藥物的選擇現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二藥物性肝損傷發(fā)病機制

藥物直接肝損傷機制

造成直接肝損傷的藥物對肝細胞的損傷作用無選擇性。這些藥物本身具有（或經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生）有害的活性物質(zhì)（如親電子基、氧自由基等），而后者可導致組織壞死、細胞凋亡。一些代謝產(chǎn)物還可通過親電子基等與肝細胞蛋白質(zhì)結(jié)合，誘發(fā)免疫損傷此外，有些藥物（如口服避孕藥）雖然對肝細胞無直接損傷作用，但可作用于膽小管轉(zhuǎn)運蛋白，引起膽管阻塞。隨著膽汁淤積的加重，膽汁酸鹽的毒性作用可能進一步引發(fā)肝細胞損傷。一般表現(xiàn)為膽汁淤積型的或者混合型

的肝損害。

現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二藥物性肝損傷發(fā)病機制

特異質(zhì)性肝損傷機制

-代謝特異質(zhì)性肝損傷

此類肝損傷常因藥物代謝酶遺傳多態(tài)性導致代謝能力低下，繼而使有害活性物質(zhì)蓄積而發(fā)病

細胞色素P450（CYP）系統(tǒng)在藥物代謝過程中發(fā)揮重要作用，多數(shù)代謝特異質(zhì)性肝損傷與CYP酶遺傳多態(tài)性相關(guān)。CYP酶的特異性基因的等位基因發(fā)生改變（如點突變、缺失、插入及融合突變等），引起該基因表達產(chǎn)物（酶）的缺失和變異，最終表現(xiàn)出藥物代謝的多態(tài)性。人肝臟的CYP系統(tǒng)有四大基因群和多種基因亞群，均存在遺傳多態(tài)性，其中CYP3A4與藥物代謝最為密切，其次為CYP2D6和CYP2C19

此外，其他酶類的遺傳多態(tài)性也可引起代謝特異質(zhì)肝損傷。例如，由于N-乙酰轉(zhuǎn)移酶（NAT2）活性低下，異煙肼引發(fā)肝損傷的概率極高

現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二對肝功能影響較大的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：肝臟代謝和分泌，肝功能受損減量磷霉素：肝功能減退者慎用，應用較大劑量時應監(jiān)測肝功能氯霉素：減量克林/林可霉素：減量硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑：減量現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二肝損與過敏相關(guān)與劑量無關(guān)磺胺類：引起肝臟損傷與過敏反應有關(guān)，與劑量無關(guān)（在肝臟內(nèi)代謝滅活，可以引起急性肝炎型過敏反應，還可能引起膽汁淤積性黃疸，嚴重者可致急性肝壞死呋喃妥因現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二喹諾酮類：（主要經(jīng)肝臟代謝，大劑量長期應用易導致肝損害，尤其第四代氟喹諾酮類藥物發(fā)生率相對較高，表現(xiàn)為嚴重的肝損害。莫西沙星，肝腎雙通道排泄，有報道引起嚴重性的肝損害，表現(xiàn)為膽汁淤積性的，爆發(fā)性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡?，F(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二糖肽類萬古霉素：大家都知道萬古霉素對腎臟的損害，其實萬古霉素對肝臟也是有損害的，主要表現(xiàn)為黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高等，肝功能損害患者，可加重功能損害，對肝功能損害的患者慎用。替考拉寧：腎毒性小于萬古霉素，對肝功能的影響主要是引起轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶的升高，利奈唑胺：輕至中度肝功能不全患者無須調(diào)整劑量現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二對肝功能影響較小的藥物青霉素類藥物：大部分藥物以原形經(jīng)腎臟排瀉，在肝臟內(nèi)代謝較少。天然青霉素很少引起肝損害，當出現(xiàn)過敏反應時可能偶爾伴有肝炎，出現(xiàn)肝中心區(qū)壞死。半合成青霉素制劑可以引起肝功能改變或淤膽性病變。苯唑西林約49%經(jīng)肝臟代謝，熱病上指出：≥12g/d可致肝功能損害，通常與用藥開始后2~24天出現(xiàn)可逆性的肝功能損害阿莫西林：部分在肝臟代謝，約60%隨尿排出，部分經(jīng)膽汁排出阿莫西林-克拉維酸鉀：可出現(xiàn)罕見的膽汁淤積性肝炎尤其是克拉維酸鉀可引起膽汁淤積性肝炎現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二

頭孢類：大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，對肝功能影響較小，中度以上肝功能損害需要調(diào)整劑量的是頭孢哌酮，頭孢曲松頭孢曲松：2/3從腎臟排瀉，1/3經(jīng)膽汁從肝臟排泄，可出現(xiàn)膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石的“假膽結(jié)石”（發(fā)生率50%）頭孢哌酮：隨膽汁和尿液排泄，肝腎功能不全者血藥濃度明顯升高頭孢噻肟：約30%~50%在肝臟代謝，也可能會引起肝功能的異?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二碳氫霉烯類：常用亞胺培南西司他丁以及美羅培南，主要經(jīng)過腎臟排泄，對肝功能影響較小，主要引起的是轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和/或血清堿性磷酶升高，罕見引起肝衰竭，肝炎和爆發(fā)性肝炎等,美平對肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。但是嚴重肝功能障礙的病人，有可能加重肝功能障礙?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二

四環(huán)素類：可引起肝臟損害，目前的一個新藥，替加環(huán)素也是四環(huán)素類藥物，輕中度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度肝功能損傷的患者，即肝功能Child分級為C級應調(diào)整劑量，替加環(huán)素不推薦用于年齡低于18周歲的患者現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二氨基糖苷類：我們都知道氨基糖苷類藥物引起的腎毒性，但是氨基糖苷類藥物的肝毒性也是有的主要引起肝損害的藥物有妥布霉素、奈替米星等，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷脂酶的升高現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期二2012年17病區(qū)微生物以及耐藥特點現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期二主要病原菌2012我院院內(nèi)感染細菌檢出率前五位的細菌依次為大腸埃希菌（13.9%），肺炎克雷伯菌（12.1%）,鮑曼不動桿菌（10.7%），金黃色葡萄球菌為（8%），銅綠假單胞菌（6.7%）現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期二不同感染部位的主要病原菌泌尿道感染的主要病原菌：大腸埃希菌（28.6%），糞（屎）腸球菌（18.6%），白假絲酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他真菌（5%）血液感染的主要病原菌：金黃色葡萄球菌（18.3%），大腸埃希菌（18.