護理倫理決策評價管理與倫理

護理倫理決策評價管理與倫理第1頁/共25頁第十章護理倫理決策評價、管理與倫理第2頁/共25頁【案例】患者錢某，男，７８歲，自費醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費用８０００多元。因患者的兩個兒女均已退休，繼續(xù)治療費用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。此時，醫(yī)務人員應如何決策。第3頁/共25頁「倫理分析」

該案例中，在病人清醒時沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟困難，難以承受高額的費用，在此情況下醫(yī)務人員應與家屬進行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應允許家屬將病人接回家。第4頁/共25頁第一節(jié)護理倫理決策一、護理倫理決策及其意義（理解）(一)護理倫理決策的含義決策又稱“抉擇”(choice),是根據(jù)問題或目標擬定許多可行的方案,然后從中選出最能達成目標的方案。倫理決策就是“作倫理上的決定”。護理倫理決策：是護理人員根據(jù)確定的多個護理行為目標，擬定多個護理行為方案，然后根據(jù)護理倫理的基本要求，從中選出最佳護理方案的行為。第5頁/共25頁護理倫理決策的意義1.有利于護理人員妥善解決面臨的倫理問題,為病人提供高品質(zhì)的服務

2.有利于護理人員成功地進行自我調(diào)適,維持自我完整感,積極投身護理工作

第6頁/共25頁(二)護理倫理難題難題是指混淆不清、難以選擇某一行動或某一決定的情況.

（兩難、多難）1.專業(yè)職責與個人價值觀相沖突2.采取的護理措施存在利弊兩重性3.執(zhí)行護理措施后效果不理想4.專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求相沖突5.病人要求的醫(yī)護措施無明確規(guī)定可依循第7頁/共25頁護理倫理決策原則至少應該遵循下列四個原則之一:1.使個人利益最大化

倫理決策應該考慮病人個人的利益,使所選擇的方案能為病人帶來最大的利益。2.保障最少量的利益

倫理決策可以嘗試增加某些人的利益,但是仍應該保證所選方案能夠讓情況最壞者獲得最基本的保障,即保證情況最壞者能夠獲得基本數(shù)量的利益。3.使凈利益最大化

倫理決策應該以增加社會或個人的凈利益作為選擇方案時的優(yōu)先考慮,也就是使社會或個人所獲得的利益大于所遭受的損失。4.使再分配的利益最大化

倫理決策所選方案應該使社會某些特定團體,例如貧困者,所獲得的再分配的利益能夠達到最大化。

第8頁/共25頁【案例】

患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復。當家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對搶救態(tài)度的不同。試問：在這種情況下醫(yī)務人員應如何決策。第9頁/共25頁「倫理分析」

一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時，首先應尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應該給予支持治療。該案例要進行決策，應以病情為基礎，不應以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復的情況下，醫(yī)務人員應尊重家屬的選擇。第10頁/共25頁【案例】

患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責任,對此,請做倫理分析.第11頁/共25頁［倫理分析］

此案例涉及知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強調(diào)知情同意而告知患者真情,會刺激患者不利于治療;如果強調(diào)保護性醫(yī)療而不及時告知患者,又違背了知情同意的原則.該案例中,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負道德責任.第12頁/共25頁【案例】患者李某,男,32歲,高中物理教師.患者因最近對實驗室和家里清潔的要求越來越迥而去看心理醫(yī)生,他告訴心理醫(yī)生有幾次對學生在實驗之后未把實驗室收拾干凈而大吵大鬧.當心理治療進行一段時間之后,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,擔心自己失去控制而有罪惡感.醫(yī)生認為這是由于強迫性觀念的困擾,他不可能殺死其妻子,但也擔心患者對其妻子可能會造成傷害.因此,醫(yī)生猶豫是否應告訴患者的妻子,擔心告訴之后會被患者知道而終止治療,也擔心失去患者的信任而使患者不再對任何醫(yī)生吐露真情.

試問:在此情況下,心理醫(yī)生應如何決策?第13頁/共25頁［倫理分析］1、醫(yī)生在處理醫(yī)患關(guān)系(尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時應該為患者保守秘密,但這是在患者的秘密對他人.社會有傷害的可能,醫(yī)生有解密的義務,這也是履行其對他人,社會的責任.

2、該案例中,醫(yī)生擔心患者對其妻子可能會造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,否則對其丈夫的治療將前功盡棄.另外,醫(yī)生應教會患者的妻子配合對其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.第14頁/共25頁【案例】患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭.

對此，醫(yī)生應該如何決策。第15頁/共25頁「倫理分析」

病人有權(quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益。第16頁/共25頁第二節(jié)護理道德評價一、護理道德評價的內(nèi)涵和標準(一)護理倫理評價的涵義評價,是指依據(jù)一定的標準對人或事物的價值做出判斷。護理道德評價,是指人們依據(jù)一定的護理倫理原則、規(guī)范和范疇,對護理人員的言行所具有的道德價值做出的評判。(記我這個）

第17頁/共25頁護理道德評價的作用1.對護理行為的善惡起裁決作用

2.對護理人員起教育作用

3.對護理人員行為的調(diào)節(jié)作用

4.對護理科學和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起促進作用

第18頁/共25頁（二）護理道德評價的標準

1.療效標準即護理行為是否有利于病人疾病的緩解與根除。2.社會標準即護理行為是否有利于人類生存環(huán)境的保護和改善,是否有利于優(yōu)生優(yōu)育、社會的發(fā)展和人類的健康長壽。3.科學標準即護理行為是否有利于促進醫(yī)學和護理科學的發(fā)展。

第19頁/共25頁評價標準的復雜性

1.中介環(huán)節(jié)的參與和滲透2.相關(guān)因素的牽涉和干擾3.護理科學新發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)與沖擊4.各種利益和觀念的矛盾和碰撞

第20頁/共25頁二、護理道德評價的依據(jù)（理解）(一)動機和效果

動機就是行為主體去實施一定具體行為的主觀愿望和意圖。效果是指人們的行為所造成的客觀結(jié)果。護理倫理行為動機是指護理人員進行道德行為選擇時的動因。護理倫理行為效果是護理人員的護理倫理行為所產(chǎn)生的結(jié)果。

首先,動機與效果是對立的,動機不等于效果。

其次,動機與效果是統(tǒng)一的,二者共存于護理行為這一矛盾體中。

再次,動機與效果在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。注意：1.分析動機與效果的一致性

2.分析動機和效果的不一致性

3.分析動機和效果的復雜性

第21頁/共25頁(二)目的和手段

護理目的是指護理人員在護理工作中經(jīng)過努力所希望達到的目標。護理手段是護理人員為達到目的所采用的各種途徑和方法。護理人員在選擇護