如何做好預(yù)檢分診

12345預(yù)檢分診概述預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢分診流程案例分析結(jié)語(yǔ)第一頁(yè)，共47頁(yè)。

預(yù)檢分診概述

預(yù)檢分診的定義：是指對(duì)急診患者進(jìn)行快速評(píng)估、根據(jù)其危急程度而安排進(jìn)一步處理順序的過(guò)程。。第二頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診概述急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情安排患者就診的優(yōu)先順序，使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時(shí)診治[1]。國(guó)外急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬?？?，進(jìn)行初步診斷，安排救治過(guò)程。[2]。

國(guó)內(nèi)[1]FizGeraldG,JelinekGA,ScottD,etal.Emergencydepartmenttriagerevised[J].EmergMedJ,2010,27(2):86-92

[2]蘇玲敏,張茂.急診預(yù)檢分診的現(xiàn)狀與展望[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志[J].2012,21(12):1406-1408.第三頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診概述預(yù)檢分診的目標(biāo)：在正確的時(shí)間、地點(diǎn)對(duì)適合的病人實(shí)施正確的醫(yī)療幫助。第四頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)分診標(biāo)準(zhǔn)，是人為制定的輔助分診人員分診的工具，是一個(gè)根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急將患者進(jìn)行分類的基本框架，使分診人員在分診時(shí)有章可循、有據(jù)可依。分診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備的特征：①方便、快捷②科學(xué)、準(zhǔn)確③安全、有效第五頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)—國(guó)際第六頁(yè)，共47頁(yè)。備注：ESI:美國(guó)急診嚴(yán)重指數(shù);CTAS:加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺;MTS:英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢標(biāo)尺;ATS:澳大利亞分診系統(tǒng);III級(jí)分診:蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共47頁(yè)。附表：MEWS(ModifiedEarlyWarningsystem)第八頁(yè)，共47頁(yè)。

AVPU反應(yīng)

Aawake意識(shí)是否清醒Vverbalresponse聲音刺激下是否有反應(yīng)

P

painfulresponse疼痛刺激下是否有反應(yīng)

Uunresponsive任何刺激都無(wú)應(yīng)答第九頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)—國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)分診！經(jīng)驗(yàn)分診帶來(lái)的問(wèn)題是分診護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)即為分診的“標(biāo)準(zhǔn)”，主觀性強(qiáng)，而且除綠色通道的患者外，其他患者均按照“先到先看”的順序排隊(duì)就診，會(huì)存在患者候診期間病情突然惡化或猝死的情況發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)做了一些研究，但層級(jí)多樣，并不統(tǒng)一。第十頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容預(yù)檢分診分級(jí)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和生命體征等指標(biāo)分為4級(jí)5類。第十一頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容預(yù)檢分級(jí)依據(jù)I級(jí)為瀕?；颊撸∏榭赡茈S時(shí)危及生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。具體如下：

是①

是Frameforlevel1

患者是否存在危及生命的情況？生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)／綜合指標(biāo)護(hù)士評(píng)估(ABC)：A：患者氣道是否通？B：患者可以呼吸嗎？C：是否可觸及患者脈搏？第十二頁(yè)，共47頁(yè)。急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)—杭州標(biāo)準(zhǔn)（I級(jí)）第十三頁(yè)，共47頁(yè)。第十四頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容預(yù)檢分級(jí)依據(jù)II級(jí)為危重患者。病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診。當(dāng)患者不滿足1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，護(hù)士需繼續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：：

是②是Frameforlevel2生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)／綜合指標(biāo)患者有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救／潛在危險(xiǎn)情況或突發(fā)意識(shí)程度改變（嗜睡／定向障礙／暈厥）或重度疼痛高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救／潛在危險(xiǎn)情況：1活動(dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定2有腦梗表現(xiàn)，但是不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3糖尿病酮癥酸中毒4精神障礙（有自傷或傷人傾向）第十五頁(yè)，共47頁(yè)。急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)—杭州標(biāo)準(zhǔn)（II級(jí)）進(jìn)入特殊流程第十六頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容III級(jí)急癥患者，生命體征暫時(shí)穩(wěn)定（短時(shí)間內(nèi)）或存在輕度異常，有狀態(tài)變差的可能性。MEWS2－3分，應(yīng)在30min內(nèi)安排就診。第十七頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容IV級(jí)：具體分為2類：IVa級(jí)為輕癥患者，生命體征平穩(wěn)，輕微急性癥狀，很少不適主訴，MEWS0－1分，可等候醫(yī)療處置時(shí)間為60min內(nèi)；IVb級(jí)為非急癥患者，普通就診患者(門(mén)診患者)，可等待醫(yī)療處置時(shí)間為120min內(nèi)。第十八頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容重點(diǎn)提示：

創(chuàng)傷患者或年齡>90歲，在原分級(jí)基礎(chǔ)上，上浮一級(jí)第十九頁(yè)，共47頁(yè)。

預(yù)檢分診流程第二十頁(yè)，共47頁(yè)。接診預(yù)檢護(hù)士對(duì)到達(dá)急診科的病人要熱情接待，將病人快速接診到位。分診根據(jù)病人的主要癥狀及體征判斷病人病情的輕、重、緩、急及其隸屬專科，合理安排就診處理根據(jù)對(duì)病人觀察了解到的情況進(jìn)一步處理第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。接診一般急診病人可坐著候診，對(duì)危重病人應(yīng)根據(jù)不同病情合理安置就位。如果由救護(hù)車等運(yùn)輸工具送來(lái)的病人，應(yīng)主動(dòng)到急診室門(mén)口接應(yīng)，并與護(hù)送人員一起將病人搬運(yùn)到合適的位置上。第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。病情分類分診要求分診技巧收集資料詢問(wèn)、觀察、查體4級(jí)5類人文、制度等分診公式SOAP/PQRST/CRAMS分診第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。

收集資料

詢問(wèn)根據(jù)病情有目的的進(jìn)行詢問(wèn)，使資料真實(shí)全面

觀察護(hù)士運(yùn)用感官來(lái)收集病人的客觀資料，即主要的體征

查體時(shí)間允許下，對(duì)病人的頭部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢進(jìn)行重點(diǎn)查體或全身系統(tǒng)檢查第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。分診要求急診預(yù)檢分診護(hù)士必須熟悉業(yè)務(wù)，責(zé)任心強(qiáng)。必須堅(jiān)守崗位，臨時(shí)因故離開(kāi)時(shí)必須由護(hù)士長(zhǎng)安排能勝任的護(hù)士代替。對(duì)來(lái)就診的病人按輕重緩急一次辦理分科就診手續(xù)，并做好分診登記，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清楚。如有分診錯(cuò)誤按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)或會(huì)診，護(hù)士做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。分診要求遇急危重病人立即安排進(jìn)入綠色通道，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。遇成批傷病員時(shí)，快速檢傷、分類、分流處理，并立即報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門(mén)組織搶救。遇患有或疑患傳染病人來(lái)院就診，應(yīng)將其安排到隔離室就診。對(duì)于由其他人陪送而來(lái)的無(wú)主病人，現(xiàn)予以分診處理，同時(shí)做好保護(hù)工作。第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。

S主觀感受（主訴、伴隨癥狀）0客觀現(xiàn)象（體征、異常現(xiàn)象）A估計(jì)（綜合分析、判斷）

P計(jì)劃（根據(jù)結(jié)果、分診）SOAP公式第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診流程

是

①

②是

是

③

④患者是否存在危及生命的情況生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)／綜合指標(biāo)患者有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救／潛在危險(xiǎn)情況或突發(fā)意識(shí)程度改變（嗜睡／定向障礙／暈厥）或重度疼痛MEWS2－3分或患者有急性癥狀、急診問(wèn)題MEWS0－1分或患者無(wú)急性癥狀A(yù)區(qū)(紅):即刻B區(qū)(黃):10minB區(qū)(黃):30min4a:C區(qū)(綠):60min4b:C區(qū)(綠):120min第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)檢分診--安全性【】按照急診分級(jí)安排就診次序【】國(guó)內(nèi)急診模式：分級(jí)+分科【】國(guó)外急診模式：分級(jí)【】建議：護(hù)士每30分鐘對(duì)未接診患者進(jìn)行再次評(píng)估第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析第三十頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－1男性，58歲，突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，由120送入急診室。評(píng)估：意識(shí)不清，呼吸微弱，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失解析ABC評(píng)估C：心搏驟停，需緊急CPRA區(qū)Ⅰ級(jí)第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－2男性，28歲，他有嚴(yán)重的貝類食物過(guò)敏史，晚飯誤吃了一勺蝦后出現(xiàn)喘息，由120送入急診室。目前患者張嘴呼吸，有喘鳴音，局部出現(xiàn)皮疹。生命體征：HR118，RR36，BP136/84，SpO287%。解析ABC評(píng)估A區(qū)A(Airway)B(breath)?

需進(jìn)行緊急氣管插管Ⅰ級(jí)第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－3男性，58歲，20min前突然出現(xiàn)劇烈的心前區(qū)不適來(lái)急診就診。主訴“胸口很悶，就像填了很多東西一樣壓的我喘不過(guò)氣，我含服了硝酸甘油片，但沒(méi)什么效果?！奔韧泄谛牟〔∈?，無(wú)過(guò)敏史。生命體征：T36.5，HR102，RR20，BP125/88，SPO298%。解析ABC評(píng)估A區(qū)危急征象指標(biāo)懷疑急性心肌梗死Ⅰ級(jí)第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－4男性，76歲，由于劇烈的腹痛被送至急診就診。主訴“就像有人把我撕裂一樣。”大約在30分鐘前開(kāi)始痛的，疼痛強(qiáng)度在10分。既往有高血壓病史，服用利尿劑。無(wú)過(guò)敏史。患者坐在輪椅上由于疼痛在一直呻吟。查體發(fā)現(xiàn)皮膚濕冷。生命體征：T37.3，HR122，RR24BP88/68,Sp0290%解析

ABC評(píng)估?危急征象指標(biāo)懷疑主動(dòng)脈夾層A區(qū)MEWS5分(HR122=2；HR122=2；BP88/68=1）Ⅰ級(jí)第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－5女性，55歲，120送入，高速路上發(fā)生嚴(yán)重車禍傷，同車人員狀況均較差。患者目前對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，體表無(wú)明顯傷口。院前生命體征：T36.5，HR85，RR15，BP61/45，SpO290%。解析

ABC評(píng)估危急征象指標(biāo)A區(qū)單項(xiàng)客觀指標(biāo)收縮壓＜70mmHg或≥220mmHgⅠ級(jí)第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－6男性，61歲，半小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，由家人送入急診室，目前無(wú)抽搐，但意識(shí)不清。生命體征：T37.7，HR152，RR26，BP138/68，SPO290%解析ABC評(píng)估p危急征象指標(biāo)p單項(xiàng)客觀指標(biāo)A區(qū)綜合指標(biāo)MEWS8分(HR152=3，RR26=2，AVPU:U=3)Ⅰ級(jí)第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－7女性，83歲，主訴：“頭暈、頭痛”。生命體征：T36.7，HR85，RR19，BP218/130，SpO292％，意識(shí)清。既往高血壓病史，規(guī)律服藥，血壓控制在120-130/90-100mmHg之間。解析

B區(qū)單項(xiàng)客觀指標(biāo)II級(jí)：收縮壓200～220mmHgⅡ級(jí)第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－8女性，44歲，患者持續(xù)往一個(gè)大臉盆里嘔吐，她兒子將她用輪椅推至預(yù)檢臺(tái)。已經(jīng)持續(xù)嘔吐了5個(gè)小時(shí)，現(xiàn)在就是“這種黃色的嘔吐物。既往糖尿病，但沒(méi)有服用胰島素，無(wú)藥物過(guò)敏史。生命體征：T37.8，HR126，RR24，BP148/70，SpO297%，意識(shí)清。解析單項(xiàng)客觀指標(biāo)B區(qū)有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況糖尿病痛癥酸中毒？MEWS4(HR126=2，RR24=2)Ⅱ級(jí)第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－9女性，72歲，由女兒帶入急診室，“我母親看起來(lái)和原來(lái)不一樣，早晨起來(lái)發(fā)現(xiàn)她動(dòng)作遲緩，走路不穩(wěn)，左半邊身體沒(méi)有知覺(jué)”。生命體征：T37.2，HR98，RR17，BP122/80，SpO296%，該患者意識(shí)清。解析單項(xiàng)客觀指標(biāo)B區(qū)有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況懷疑腦梗？Ⅱ級(jí)第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－10男性，59歲，120送入，主訴：“從建筑工地3層不慎摔下”，查體發(fā)現(xiàn)腿部、背部多處擦傷。生命體征：T36.4，HR112，RR18，BP137/86，SpO2100％，意識(shí)清。解析單項(xiàng)客觀指標(biāo)B區(qū)

有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況創(chuàng)傷患者:有高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制，如3m以上跌倒；乘客甩出車外；同乘人員嚴(yán)重受傷或死亡等。Ⅱ級(jí)第四十頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－11男性，73歲，頭發(fā)凌亂，吼叫：“為什么你們就把我一個(gè)人留下？”他被人發(fā)現(xiàn)坐在路邊喝酒摔倒送入急診室，前額部有一約4cm裂傷，局部滲血已止。對(duì)人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向良好。意識(shí)清。生命體征：T36.8，HR98，RR19，BP118/70，SpO298%。解析ABC評(píng)估危急征象指標(biāo)B區(qū)單項(xiàng)客觀指標(biāo)

綜合指標(biāo)護(hù)士認(rèn)為存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救Ⅱ級(jí)第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－12女性，47歲，病態(tài)肥胖，平車送入急診室，主訴：“我的右腿腫脹，小腿受傷了被電瓶車撞傷，”患者否認(rèn)胸痛或呼吸短促，承認(rèn)2型糖尿病和高血壓病史。檢查：有3cm傷口，有少量流血。生命體征：T36，HR78，RR24，BP158/82，SpO298%，疼痛評(píng)分：6/10。解析B區(qū)急癥患者，生命體征暫時(shí)穩(wěn)定（短時(shí)間內(nèi)）或存在輕度異常，有狀態(tài)變差的可能性，MEWS2-3分。應(yīng)在30min內(nèi)安排就診。Ⅲ級(jí)第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。分診案例分析－13男性，38歲，指向右側(cè)下頜主訴：“牙痛很厲害，已經(jīng)有很多年沒(méi)有看牙醫(yī)了?！被颊吣槻繜o(wú)明顯腫脹。生命體征：T37.1，HR78，RR17，BP125/70，SpO2