兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表

少兒感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:?少兒感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表少兒姓名:＿_(dá)＿_(dá)_＿_(dá)＿性別:_＿＿年紀(jì):＿_(dá)_＿年級(jí):__＿_(dá)出誕辰期：______＿＿檢查日期：＿_(dá)__＿_(dá)＿_(dá)少兒主要的問題或困難:親愛的家長(zhǎng)同志:少兒的學(xué)習(xí)能力,最主要的是大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)秀協(xié)調(diào),要提高學(xué)習(xí)成績(jī)和效率，一定先認(rèn)識(shí)少兒的腦及生理的發(fā)展,為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下邊的問卷，請(qǐng)家長(zhǎng)依據(jù)少兒平常的表現(xiàn)仔細(xì)填寫。依據(jù)少兒的狀況在“從不5”、“極少4”、“有時(shí)3”、“常常2”、從很有?？偂袄鲜沁@樣1”畫卷。題中若包含多項(xiàng)，只需有一項(xiàng)切合就算。不少時(shí)常是這這如如一、前庭功能樣樣候此此1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游玩設(shè)備，而不會(huì)暈。5４3212喜愛旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。５43２１３雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。５43214行動(dòng)、吃飯、擊鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良,常忘了另一邊。5４32１5手腳蠢笨,簡(jiǎn)單摔倒，拉他時(shí)仍顯得粗笨。５43216俯臥地板和床上時(shí)頭、頸、胸沒法抬高。５43２17爬上爬下，跑進(jìn)跑出,不聽勸止。54３２18不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸止,處分無效。54３219喜愛引人，搗亂,惡作劇。5４32110常常喃喃自語(yǔ),重復(fù)他人的話,并且喜愛背誦廣告語(yǔ)言。54321１1表面左撇子,其實(shí)左右手都用，并且無固定使用哪支手。５43211２分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。543２１13對(duì)陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動(dòng)作緩慢。543２１１4組織力不好，常常弄亂東西，不喜愛整理自己的環(huán)境。５4３21二、觸覺防守15對(duì)親人特別煩躁，蠻橫無理,到陌生環(huán)境則懼怕。543２１16懼怕到新場(chǎng)合,常常不久便要求走開。543211７偏食,挑食,不吃青菜或軟皮。５43２118害羞，不安,喜愛孤單，不愛和他人玩。54３２119簡(jiǎn)單粘媽媽或固定某個(gè)人,不喜愛陌生環(huán)境,喜愛被摟抱。54321２0看電視或聽故事簡(jiǎn)單大受感人、大喊或大笑,懼怕恐懼鏡頭。5４３21２１嚴(yán)重怕黑，不喜愛在空房,各處要人陪。５432１２2清晨懶床,夜晚睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校,放學(xué)后又不想回家。54３2123簡(jiǎn)單生小病,患病后便不想上學(xué)，常常沒有原由拒絕上學(xué)。５432124常吸吮手指或咬指甲,不喜愛他人幫忙剪指甲。54３2125換床睡不著，不可以換被或?qū)嬕?出外常擔(dān)憂睡眠問題。5４3２1２6獨(dú)占性強(qiáng),他人碰他的東西常會(huì)平白無故發(fā)性情。５432127不喜愛和他人聊天,不喜愛和他人玩碰觸游戲,視洗臉和沐浴為難過。５432128過分保護(hù)自己的東西,特別厭煩他人由后邊靠近他。５432129怕玩沙土、水，有潔僻偏向。54321３0不喜愛直接視覺接觸，常一定用手來表達(dá)其需要。5４32131對(duì)危險(xiǎn)和痛苦反響愚鈍或反響過于強(qiáng)烈。5４32１３2聽而不見,過分寂靜，表情冷淡又無故嘻笑。5４32133過分寂靜或堅(jiān)持奇異弄法。54321３4喜愛咬人，并且常咬固定的友伴，并沒有故碰壞東西。５43２1３５內(nèi)向,脆弱,愛哭又常會(huì)觸摸生殖器官。５4321三、本體感３6穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動(dòng)作緩慢、蠢笨。５43213７固執(zhí)，偏執(zhí),不合群,古怪。５432138吃飯常常掉飯粒，口水控制不住。54３21３9語(yǔ)言不清,發(fā)音不好，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢。５4３2１４0懶散,行動(dòng)慢，作事沒有效率。5432141不喜愛翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。543２１43上幼兒園(大、中班）仍沒法用筷子，不會(huì)拿筆、攀登或蕩秋千。54３2144對(duì)小傷特別敏感，依靠他人過分照顧。５４32１４５不擅長(zhǎng)玩積木、組合東西、排球、投球。54３214６怕爬高,拒走均衡木。５432147到新的陌生環(huán)境很簡(jiǎn)單迷失方向。54３２1四、學(xué)習(xí)能力(６歲以上填)4８看來有正常智慧,但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。５43２1４9閱讀常跳字,抄錄常漏字、漏行,寫字筆畫常顛倒。5４3２150不專心,坐不住,上課常左右看。５43215１用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好,寫字慢并且常高出格子外。543２１52看書簡(jiǎn)單眼酸,特別懼怕數(shù)學(xué)。５4321５3認(rèn)字能力雖好，殊不知其意義,并且沒法構(gòu)成較長(zhǎng)的語(yǔ)句。54３2１54混雜背景中的特別圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155對(duì)老師的要求及作業(yè)沒法有效達(dá)成,常有嚴(yán)重挫折。5４321五、大年紀(jì)少兒（11歲以上填)56使用工具能力差，對(duì)勞作或家務(wù)事均做不好。5432１５7自己的桌子或四周沒法保持潔凈,整理上很困難。543２158對(duì)事情反響過強(qiáng)，沒法控制情緒，簡(jiǎn)單悲觀。54３21少兒感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定結(jié)果評(píng)定項(xiàng)目原始分評(píng)定結(jié)果建議前庭失衡２.觸覺過分防守本體感失調(diào)學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足５．大年紀(jì)的特別問題感覺統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定量表標(biāo)3歲組原始分準(zhǔn)大肌肉觸覺防分及均衡御覺1029441129４５123０461３3０４7143148１5３249163３501733５11８34521934５32０35542136５52２３65６233757243７５825３８5926３96０2739６12８4０6２2940633０416４３142６532４2663343６7344３６83544６936４４70３4５７1７４６72３846733９４７74

原始分與標(biāo)準(zhǔn)分變換表４歲組原始分本體感大肌肉觸覺防本體感及均衡御覺232745262４2845272４2946282529472826304８292７314929273１5030283251３02832523１293３5３31３0３３5４32303455３2３134563332３457333３３６583４３33659343４３76０35３537６135３5386２３63639６3３６37396４373740653８３840６６３93841673９3942６8404０4３6941４14369４1414４７0４24２457１42434５724３4３467３43

５歲組原始分大肌肉觸覺防本體感及均衡御覺２9５024３０5１25305２2631５2273253２73254２8３3５528５６２934５62935５73０3658３13６5９3２3７６０33386133３96２343９63３４４０6３354０6436４1653742６5３742673843６７384３6８3944693944704０4571４14６7242467343４7734347７444４874４4404147754447７444424８7６４448754443497７4５4876454449７84６497７４6４5５079464978４6465080474978４747518247５０７947485283485180４849５2844952８０49５05３8５505281４95154８６505382505254875153８351５355885254845１5４558９５３54８5525５5６９０535586５256569１5４5587535757９2５45６88５35857９３5５578９５459589４５6５7905460599556５8915５6159９６57599２566２60975859９3566361９８５860945７６4629９5９6０9557６621006０6１9658５6663１0160６297586763102639７5968６410３6４986０6９６410465９970６51０５6510０標(biāo)６歲組原始分7歲組原始分準(zhǔn)大肌觸覺本體學(xué)大肌觸覺本體學(xué)分肉及防守感習(xí)肉及防守感習(xí)均衡能均衡能覺力覺力10３051311031５２27１113052３１1３2532８1１31533２０33５42９12325４３2１3354３０２１3３55331３455３01233４5６3３11３４５６3１１

4９7５45497６４５５0７74651７８47517９475280４853８14853８２4954８３4954845０５5855１568652５7８７５3５7８8５35８８９545889５45990555991566０９２５６6193576２9357６２9458639５５９6496５964976０６5９７65986６９9１0０６7１０1歲組原始分大肌觸覺本體學(xué)肉及防守感習(xí)均衡能覺力３1４8２19314922103250２21３３5１23０3452231134５32411141231113５２14134５734133５57321435６３５583413３5５832135１3558３5１３6５9３３５3６736593５43760331537１37６0３6１38613４１388461１16９52021３7613615３96234138２３８623７１40６３35７３9２３8６3３7640643517392339６４38164１6４36１4024４０65３8142653684０25７１１8７1９24０６63918426６3719４1６４16739194367382042２42６8401944683921４２74２694０24469３9214328437041０45７0４0224４29２30０31447１412145７1４０２4５3４572422146７2413４5２45７342247734223463346744３２4８７44323４6３477543224８７４４3２474234324５34８7644234976４４２48６4978442５0７7４45493４97945４５07８45２50７５08０4525517９455503850８146２５１80４6265１3952

1２5425154２６２5５27135６２８15７28４14１5５82916593０16６031161３２７６2３2１718633318643４19６53419663520６736２０683６２６９371７０3821３9223923234024７44127541５４2274３５26４26６０2７4150８１４６265２8147２4５1824７275３82487２528３472548348２43５384４８７5４８44984454８5４９２５58549２4588282929455865０2955855030６5５875０２568６５1304756８8519578７５231485６8８5１30５7８852345789５235８８953１９０35031２５589０5２32５89053３１5９9053３５99154252599153260９254３5６092543361９３553３6０93543361935５３５３3４4３54５３４５６1945534629４５6３662955535639５５65562965６356４96573７6397573665９７５７５５6498５7３65９85８3８6６５369３67０616499５7３66９958３６6５100５8７6610059７２６51０15８386７1015９3863６61０25９386８１026038

2652784427５３７944２5380457５4814６2854824６29２9558３4７305６８448３５78５49０５７86５03158875131３２588８52３5９8９５23609０53３６0９1543６1９２55343５356２935636639457３6495５７76496５8３659758738３865９85９39６６９９５９39671006０467101０64６７10３5９396810３396８10240６3940５66６８104604６9１04４6910３６691０5０6910５0691047691057010570105687070706970標(biāo)９歲組原始分１0歲組原始分1１歲組原始１2歲組原始準(zhǔn)分分分大觸本學(xué)大觸本學(xué)大觸本學(xué)大觸本學(xué)肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肉防感能肉防感能肉防感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡覺覺覺覺10２45２1031492830４2713751271211646３13250６831７28３３5１21312２424１33512831４8２１752８13１7７２11352７9349833853２14３２4512３53279２５0214385481418９212345428９3351９1539５52915４25６13３２33５3015431９０248２３16００５２５７291３91２１37０1631５２133555299345４31164156３1617322８143563010355532１41５1１１3353２14５573111３5632742７32６833５８1535831115573１42５31719344216６59３12３58３743８３1720５９372634１5933185303386034５３８７18６1２357321638603312385９３1946１34181５5832１3961３１3860４１４63３19２365937406243396135９4464519236３１41633414462３２46５3２23７０3474６3１０636０５６6６02438６３１１３５４436204３2025３14８３15１3721５６8１646378239623514264３16４6438246６73821６４６3９４６5616２65３１46８382２03５19366371４6６8２７６3１741643620４673７267３247９９222426537２4６8７1843８46637144318429３2145８３30394４３43673824６93919４144６３２６70４1５３448922467１0９46２45７３23472４2047３４０９23７7３121４3571402448412７372448４１48４１２353646７4224４74４2４3747３4225９753２934742５7６4322５８８４３５０７74203949744251７8４３51450５4６５442452０7４262４2452６52５77

689２48３２4992340236941２４７142494224５4325０7４44255２１６515244２５46２7７５27５7845273794285６28４４5７４５５

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85503５875031865２98853287１35989１328８51２6090５389533６91１３２31５3352３612３54２51588523352８８52335５95334３991543454６925355０９４５6136２

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64９5637６７573759８5838669958３66１５85６97７3597537６９59857７66７3６6３７7０8616695３6９8５3867６６９８8７９98396827159３67100593966367０60９6１59４８64６039８01６0６68１40６1020９５６0９７9１70０１02１

０５８838５399101539102９40６０１05

600939101６1０59３726968１０46803０1０９41０503670１70103７６0104067４１68１056905７0二、結(jié)果說明此量表分為5大項(xiàng)，家長(zhǎng)將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加后的得分即原始分，對(duì)應(yīng)下表找到相應(yīng)的T分?jǐn)?shù)，一般來說,標(biāo)準(zhǔn)分T:附:6歲之內(nèi)少兒感覺統(tǒng)合能力評(píng)定量表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分的換算經(jīng)過對(duì)孩子的評(píng)定，可計(jì)算出原始分(即各條目得分之和），再換算成標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評(píng)定。比如，某４歲少兒前庭失衡原始分為36,則標(biāo)準(zhǔn)分小于２0,說明可能存在重度前庭失衡現(xiàn)象。三、教育建議1、主要影響感統(tǒng)失調(diào)會(huì)嚴(yán)重影響少兒的健康成長(zhǎng)，主要表此刻嚴(yán)重影響少兒心理素質(zhì)的提高、對(duì)少兒智力開發(fā)和綜合能力的培育不利、學(xué)習(xí)能力和性格上出現(xiàn)阻礙、人際關(guān)系敏感或交際退卻、心理素質(zhì)差等方面,其詳細(xì)表現(xiàn)以下：前庭均衡功能失態(tài)：表現(xiàn)為多動(dòng)不安,走路易摔倒，原地打圈暈眩,上課不專心,愛做小動(dòng)作,率性，喜悅好動(dòng)，粘人,自控能力差，情緒不穩(wěn)固,愛挑剔,語(yǔ)言發(fā)展緩慢等。視覺感不良:表現(xiàn)為只管能長(zhǎng)時(shí)間的看動(dòng)畫片,玩電動(dòng)玩具，卻沒法順利的閱讀,常常出現(xiàn)跳讀或漏讀或多字少字，常把數(shù)或字寫顛倒。聽覺感不良:表現(xiàn)為對(duì)他人的話置若罔聞,常常忘掉老師說的話和留的作業(yè)等。觸覺過分敏感或過分愚鈍:表現(xiàn)為懼怕陌生的環(huán)境、吃手、咬指甲、愛哭、愛玩弄生殖器等，過分