老圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見演示文稿

老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有86頁\編輯于星期四（優(yōu)選）老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見現(xiàn)在是2頁\一共有86頁\編輯于星期四總體評估

ASA分級、代謝當量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道視力狀況、精神/認知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。

現(xiàn)在是3頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評估ASA分級ⅠⅡⅢⅣⅤ圍術(shù)期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分級與圍術(shù)期死亡率現(xiàn)在是4頁\一共有86頁\編輯于星期四外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險評估表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3~6倍現(xiàn)在是5頁\一共有86頁\編輯于星期四心功能及心臟疾病評估

MET活動當量評估心功能評估心臟風(fēng)險指數(shù)改良心臟風(fēng)險指數(shù)現(xiàn)在是6頁\一共有86頁\編輯于星期四MET活動當量評價1MET吃飯，穿衣服，在電腦前工作2MET下樓梯，做飯3MET以每小時3-4.5公里速度走1-2條街4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），園藝勞動5MET能上一層樓梯，跳舞，騎自行車6MET打高爾夫球、保齡球7MET單打網(wǎng)球，打棒球10MET快速游泳，快跑8MET快速上樓梯，慢跑

11MET打籃球、踢足球，滑雪9MET慢速跳繩，中速騎自行車12MET中長距離快跑MET＜4是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險因素

現(xiàn)在是7頁\一共有86頁\編輯于星期四心功能分級1級普通體力勞動，負重，上坡不感到心慌氣短2級能勝任正?；顒拥荒芘懿交蜉^用力的工作，否則心慌氣短3級必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌氣短4級不能平臥，端坐呼吸，肺底部啰音任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版正常心功能差，但能耐受手術(shù)避免增加任何心臟負擔(dān)手術(shù)必須推遲現(xiàn)在是8頁\一共有86頁\編輯于星期四心臟風(fēng)險指數(shù)（Goldman）分級分數(shù)10~526~12313-254>25預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標

現(xiàn)在是9頁\一共有86頁\編輯于星期四改良心臟風(fēng)險指數(shù)1缺血性心臟病史2充血性心衰史3腦血管病史（腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作）4需要胰島素治療的糖尿病5慢性腎臟疾病（血肌苷>2mg/dl）6腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù)心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發(fā)生風(fēng)險：0個危險因素=0.4%，1個危險因素=0.9%，2個危險因=6.6%，≧3個危險因素=11%現(xiàn)在是10頁\一共有86頁\編輯于星期四肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估呼吸儲備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降閉合氣量增加老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降老年患者嗆咳、吞咽等保護性反射下降現(xiàn)在是11頁\一共有86頁\編輯于星期四呼吸困難評級0級無呼吸困難癥狀1級能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行2級步行距離有限制，走1或2條街后需要停步休息3級短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難4級靜息時也出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版現(xiàn)在是12頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分評分術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率（%）≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%>4026.6%現(xiàn)在是13頁\一共有86頁\編輯于星期四腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估對麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認知功能下降的風(fēng)險升高。老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強度減弱，對椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感現(xiàn)在是14頁\一共有86頁\編輯于星期四影響圍術(shù)期譫妄的危險因素高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差大手術(shù)等現(xiàn)在是15頁\一共有86頁\編輯于星期四脊柱評估脊柱情況和脊髓功能脊柱有無病變、畸形、穿刺點鄰近組織有無感染、是否存在出血性疾病、出血傾向或使用抗凝藥治療是否經(jīng)常頭痛史、是否存在隱性脊髓病變現(xiàn)在是16頁\一共有86頁\編輯于星期四肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評估肝細胞數(shù)量減少，肝血流降低，肝體積的縮小顯著影響肝功能。

肝臟代謝藥物的能力下降，或長時間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，腎皮質(zhì)萎縮、腎小球數(shù)目減少，腎小球濾過率降低，保鈉儲水的能力下降，腎功能的減退導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及代謝產(chǎn)物的消除時間延長現(xiàn)在是17頁\一共有86頁\編輯于星期四Child-Pugh分級標準臨床生化指標 1分 2分 3分肝性腦?。墸?無1－2 3－4腹水 無 輕度中、重度總膽紅素（umol/L） <34 34－51 >51白蛋白（g/L） >35 28-35 <28凝血酶原時間延長（秒） <44-6 >6A級為5～6分B級為7～9分C級為10～15分現(xiàn)在是18頁\一共有86頁\編輯于星期四胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估老年人胃腸道血流量降低，胃液分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機會可能較多，胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)在是19頁\一共有86頁\編輯于星期四凝血功能評估血栓性疾病是在老年人群中尤為突出，停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當慎重術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用?，F(xiàn)在是20頁\一共有86頁\編輯于星期四內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估糖尿病的老年患者應(yīng)當注意評估①血糖控制是否穩(wěn)定、②對降糖藥物的敏感性、③是否合并心血管疾病、④周圍神經(jīng)病變程度以及認知功能狀態(tài)等情況。甲狀腺疾病有①甲狀腺素補充型（甲狀腺機能低下）②抗甲狀腺素型（甲狀腺機能亢進）現(xiàn)在是21頁\一共有86頁\編輯于星期四免疫功能及組織免疫疾病評估老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和T細胞的功能改變有關(guān)現(xiàn)在是22頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑對老年患者術(shù)前病史的詢問包括用藥的種類、劑量、療效等

①抗膽堿藥物已列為影響術(shù)后認知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪

堿和長托寧②術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認知改變。③β-受體阻滯劑的患者應(yīng)當繼續(xù)服用，但是需要嚴密監(jiān)測心率、血壓，現(xiàn)在是23頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑④術(shù)前使用ACEIs的患者，應(yīng)當于術(shù)前至少10小時停藥⑤兩種血小板凝集抑制劑擇期手術(shù)應(yīng)延期至停用氯吡格雷5~7天后，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對于限期手術(shù)（如腫瘤外科患者），在術(shù)前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素量行替代治療；對于急診手術(shù)，應(yīng)該準備血小板，以應(yīng)對意外的外科出血。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板治療?，F(xiàn)在是24頁\一共有86頁\編輯于星期四評估小結(jié)目前認為如果合并以下三種情況的老年患者圍術(shù)期風(fēng)險會顯著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，腎疾患等）嚴重限制該器官功能狀態(tài)或影響機體對應(yīng)激的反應(yīng)性；⑵器官功能進行性衰退或失代償；⑶圍術(shù)期對藥物、麻醉、手術(shù)出現(xiàn)非預(yù)知性的不良事件現(xiàn)在是25頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者麻醉的術(shù)中管理現(xiàn)在是26頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測ECG、心率/心律、IBP/NIBPSpO2、T、呼吸頻率/節(jié)律、尿量實施全身麻醉，應(yīng)進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、PETCO2、氣道壓力、潮氣量麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測為非必要性監(jiān)測，如果具備監(jiān)測條件，強烈建議監(jiān)測?，F(xiàn)在是27頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)對于術(shù)前合并急/慢性腦卒中病史、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、中重度顱腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病患者，建議行rSO2、或者TCD、電生理學(xué)監(jiān)測等;如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)測指標異常：①首選提升血壓②其次調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提升動脈血PaCO2③或者增加FiO2提升動脈SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動脈血CaO2脆弱腦功能患者，圍術(shù)期血壓應(yīng)維持在平靜狀態(tài)血壓水平基線至

+20%?，F(xiàn)在是28頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱肺功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，肺功能會進一步受到損害，脆弱肺功能早期預(yù)警指標包括：（1）氣道壓力（2）呼氣末二氧化碳波形及潮氣末（PETCO2）監(jiān)測（3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）監(jiān)測（4）呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測，現(xiàn)在是29頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)老年患者易合并高血壓、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯以及肥厚性心肌病等疾病，導(dǎo)致左心室舒張功能障礙、收縮功能異常（射血分數(shù)EF值低于50%）、心臟工作效率下降等狀況，使患者對于圍術(shù)期心動過速、低血壓、容量過負荷等事件異常敏感，極易導(dǎo)致圍術(shù)期嚴重心腦腎并發(fā)癥，甚至心跳驟?，F(xiàn)在是30頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測指標包括（1）心電圖(ECG)監(jiān)測（2）心率與心律監(jiān)測（3）血壓監(jiān)測（4）心臟前負荷監(jiān)測：壓力指標；容量指標（5）心輸出量（CO）以及每搏量（SV）監(jiān)測（6）混合靜脈血氧飽和度（SmvO2）以及上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測現(xiàn)在是31頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱心功能早期干預(yù)術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，吸入低濃度麻醉藥物，如七氟烷等，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險。術(shù)中心率應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)心率，過低心率（<40次>100次/分）應(yīng)進行及時病因分析和處理；圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓+20%~-20%內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量、血管張力的快速喪失有關(guān)，推薦給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5~5

ug/(kg.min),或者去甲腎上腺素0.05~0.10

ug/(kg.min)現(xiàn)在是32頁\一共有86頁\編輯于星期四脆弱心功能早期干預(yù)容量指標：SVV>13%提示容量不足、PPV>13%提示容量不足液體反應(yīng)性指標：包括被動抬腿試驗、液體沖擊試驗（5分鐘以上輸注標準體重液體量3ml/kg），觀察SV的增加率是否超過10%以及基于經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測下心室充盈狀態(tài)監(jiān)測。應(yīng)注意SVV,PPV,PVI等指標適應(yīng)癥為機械通氣條件（潮氣量>8ml/kg,

呼吸頻率>8次/min等），液體反應(yīng)性指標適用于非機械通氣患者。

SVI為反映心臟射血功能的金標準，正常值25-45

ml/kg.m2其異常與前負荷不足，心臟收縮舒張功能異常有關(guān)現(xiàn)在是33頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇現(xiàn)在是34頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者麻醉方式選擇對于老年患者脆弱腦功能的保護，推薦優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式如果選擇全身麻醉，證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認知保護方面具有優(yōu)勢，某些特殊手術(shù)使用適當濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護效應(yīng)。老年患者的麻醉誘導(dǎo)原則上推薦以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，單次靜脈注射、TCI靶控輸注等方式均可采用，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測有助于更好地判定麻醉藥物的準確用量老年患者對阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺位或者操作過程中應(yīng)該謹慎給予現(xiàn)在是35頁\一共有86頁\編輯于星期四麻醉藥物選擇老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長托寧等，以及苯二氮卓類藥物應(yīng)該加以避免；肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫銨對于脆弱肺功能以及高齡患者（>75歲），最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯現(xiàn)在是36頁\一共有86頁\編輯于星期四麻醉藥物選擇如果給予丙泊酚，應(yīng)該小量、緩慢、多次靜脈推注，或分級靶控輸注，以睫毛反射消失或者麻醉深度監(jiān)測指標達到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量；任何時刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化.應(yīng)先暫時停止給藥，經(jīng)過輸液，給予縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻進行氣管插管以刺激循環(huán)的做法。老年患者如果考慮實施椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因?，F(xiàn)在是37頁\一共有86頁\編輯于星期四非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜原則上，非機械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果，以滿足外科需要，不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物如果需要推薦給予α受體激動劑，如右美托咪啶，并注意防止心動過緩和低血壓的發(fā)生，從小劑量開始可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率果給予其它鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)注意監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜水平（OAA/S,

或者RAMSAY評分,見附表7-8），防止過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄積發(fā)生?，F(xiàn)在是38頁\一共有86頁\編輯于星期四非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是39頁\一共有86頁\編輯于星期四非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是40頁\一共有86頁\編輯于星期四非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進行十分必要，但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制，導(dǎo)致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應(yīng)更加顯著，因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定，并選擇對呼吸抑制影響最小的阿片類藥物如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制仍然不能滿足外科麻醉的需要，建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復(fù)合全身麻醉現(xiàn)在是41頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中輸液輸血管理現(xiàn)在是42頁\一共有86頁\編輯于星期四

液體類型選擇一般情況下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液體為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型大型手術(shù)，圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全使用。術(shù)前評估為高危腎功能的老年患者，應(yīng)該慎用人工膠體溶液現(xiàn)在是43頁\一共有86頁\編輯于星期四目標導(dǎo)向液體管理策略老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負荷，因此實施目標導(dǎo)向液體管理策略對于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用目前可用的目標導(dǎo)向液體管理指標包括SVV,PPV,PVI,以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量1~2ml/（kg.hr）方案?，F(xiàn)在是44頁\一共有86頁\編輯于星期四目標導(dǎo)向液體管理策略機械通氣下目標導(dǎo)向液體管理SVV,PPV,PVI主要用于機械通氣下目標導(dǎo)向液體管理，如果SVV或者PPV大于13%，即認為心臟前負荷不足，需要加快輸液直至其SVV或PPV低于13%，隨后以小容量液體維持，直至再次出現(xiàn)SVV或者PPV大于13%，需要重新加快輸液速度直至SVV或PPV低于13%。現(xiàn)在是45頁\一共有86頁\編輯于星期四目標導(dǎo)向液體管理策略非機械通氣患者的容量治療液體沖擊試驗+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機械通氣患者的容量治療，該方法是指在5分鐘以上，給予患者輸注3ml/kg(標準體重)[男性標準體重=身高（cm）-105,

女性=身高（cm）-110]晶體液或者膠體液，觀察SV的增加率是否超過10%。如果SV超過10%視為液體沖擊試驗陽性，需要進行第二次液體沖擊試驗直至SV小于10%，維持期間給予小容量液體輸注。對于缺乏上述監(jiān)測設(shè)備的老年患者，全身麻醉時預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素[0.5~1.0μg/(kg.min)]，或者小劑量去甲腎上腺素[0.05~0.1μg/(kg.min)],可降低為維持血流動力學(xué)平穩(wěn)而對液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實施提供可能?，F(xiàn)在是46頁\一共有86頁\編輯于星期四目標導(dǎo)向液體管理策略一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5ml/(kg.hr),

開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5~7ml/(kg.hr)。對于椎管內(nèi)麻醉，選擇單側(cè)腰麻，或者硬膜外麻醉時局部麻醉藥中建議加入適當麻黃素（1.0mg/ml）有助于防止因交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，由此防止過度輸注液體。在容量充足的狀態(tài)下，如果患者的平均動脈壓(MAP)低于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，可以考慮給予縮血管藥物直至MAP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%。如果MAP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，而患者的SVI低于25ml/(跳.m2)，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。術(shù)前EF值在正常范圍的患者，除非術(shù)中出現(xiàn)特殊狀況，一般術(shù)中血流動力學(xué)的維護不需要給予正性肌力藥物?，F(xiàn)在是47頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中輸血與凝血管理在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會出現(xiàn)急劇下降，也應(yīng)該進行體溫監(jiān)測因此如果有條件應(yīng)該對輸血以及輸液進行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設(shè)備，并進行積極的復(fù)溫，目標是將患者體溫維持在36

℃以上。低體溫會導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細胞的輸注量。在條件允許時，在輸注異體血的決定作出前，最好進行血紅蛋白濃度監(jiān)測，以提供輸血的客觀證據(jù)。在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注壓縮紅細胞和晶體、膠體溶液而致稀釋性凝血病的發(fā)生，新的凝血管理指南推薦輸注紅細胞與輸注新鮮冷凍血漿(FFP)的比例為2:1現(xiàn)在是48頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中循環(huán)管理基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動力學(xué)管理DO2=HR*SV*Hb*1.39*SaO2如果患者肺功能正常，SaO2為100%，則：DO2

=HR*SV*Hb*1.39，說明決定術(shù)中氧供的主要因素為心輸出量與血紅蛋白含量，如果術(shù)中患者無顯著的出血事件發(fā)生，則氧供主要決定因素為心輸出量，而影響CO的因素為心臟前負荷和心肌收縮功能患者術(shù)中無發(fā)熱或者高代謝情節(jié)，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素為前負荷以及心臟收縮功能，如果患者術(shù)前心臟收縮功能正常，則影響CO的主要因素為心率與心臟前負荷（有效循環(huán)血容量）。因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時，應(yīng)從肺功能，血紅白含量，心臟前負荷，心率以及心臟收縮功能做全面分析。

現(xiàn)在是49頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理

對于脆弱心臟功能的老年患者，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優(yōu)化血流動力學(xué)指標，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢心率以及適當心肌灌注壓力（適當血壓，以及適當?shù)男氖仪柏摵桑?。在術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血時，需要通過分析原因逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，給予擴冠藥物可能使心肌氧供需平衡惡化。

現(xiàn)在是50頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理

對于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數(shù)患者很可能在此基礎(chǔ)上合并肝腎，或肝肺綜合征，此類患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現(xiàn)全身高氧供低氧耗狀態(tài)，全身麻醉下該狀態(tài)會進一步惡化，并易導(dǎo)致頑固性低血壓出現(xiàn)，而低血壓對于腎臟易造成損傷，并導(dǎo)致過度輸液的風(fēng)險加重肺水蓄積

現(xiàn)在是51頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理對于脆弱腦功能的老年患者術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水平~+20%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗塞的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素，或者去甲腎上腺素?，F(xiàn)在是52頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理對于脆弱腎臟功能的老年患者，如合并腎功能不全或者術(shù)前接受腎透析治療，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定?，F(xiàn)在是53頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理預(yù)防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過度輸液對肺臟的影響至關(guān)重要。如合并黃疸，此狀態(tài)使心血管系統(tǒng)腎上腺素能α受體與β受體對兒茶酚胺的敏感性降低，導(dǎo)致動靜脈血管張力全麻狀態(tài)下易于喪失，心臟收縮功能受損，預(yù)防性給予縮血管藥物，甚至正性肌力藥物支持有助于防范圍術(shù)期低血壓發(fā)生以及過度液體輸注的風(fēng)險?，F(xiàn)在是54頁\一共有86頁\編輯于星期四基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學(xué)管理并存黃疸的患者神經(jīng)肌肉接頭功能減退，使得老年患者對肌松藥物的敏感性增強，加強肌松狀態(tài)監(jiān)測有助于合理使用肌松藥物，降低因肌松殘余導(dǎo)致蘇醒期延遲和術(shù)后呼吸機支持時間延長的風(fēng)險?，F(xiàn)在是55頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用

術(shù)前不伴存心臟收縮功能異常的老年患者，術(shù)中常用的血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素，甲氧明或者去甲腎上腺素，或者短效β1-受體阻滯劑，如艾司洛爾等；對于術(shù)前伴存收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、左西蒙旦等?，F(xiàn)在是56頁\一共有86頁\編輯于星期四

術(shù)中常見心律失常病因分析與處理

老年患者術(shù)中常見心律失常為心動過速、室性早搏、房顫等。心動過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關(guān)，對上述原因需鑒別與排除，在排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗性治療。對于除外心房血栓后的新發(fā)快速房顫，出現(xiàn)嚴重心動過速且合并嚴重低血壓時，可以考慮同步電復(fù)律治療。現(xiàn)在是57頁\一共有86頁\編輯于星期四

術(shù)中常見心律失常病因分析與處理

術(shù)中出現(xiàn)室性早搏的老年患者，多與心肌氧供需失衡致心肌缺血發(fā)生有關(guān)，需要排除引起心肌缺血的各種原因，以重新優(yōu)化血流動力學(xué)指標逆轉(zhuǎn)不利的心肌氧供需平衡指標；對于心肌氧供需平衡指標優(yōu)化后，仍然存在室性早搏的患者，可考慮經(jīng)靜脈給予利多卡因1.5~2.0mg/kg，如果仍然無效，可以考慮靜脈給予胺碘酮負荷劑量150mg，輸注時間超過15min,隨后持續(xù)輸注胺碘酮1.0mg/(kg.hr)直至室性早搏消失。

現(xiàn)在是58頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中常見心律失常病因分析與處理對于術(shù)前合并肥厚性心肌病的患者，特別是肥厚性梗阻性心肌病的患者，術(shù)中低血壓以及并發(fā)的心律失常，可能與過強的心臟收縮有關(guān)，逆轉(zhuǎn)此類心律失常和低血壓，可能在排除麻醉過淺、二氧化碳蓄積、缺氧等因素后，給予連續(xù)輸注β受體阻滯劑處理，或者聯(lián)合給予去氧腎上腺素治療;

同時應(yīng)注意避免容量不足?，F(xiàn)在是59頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中常見心律失常病因分析與處理術(shù)中急性房顫發(fā)生率較低，但術(shù)前為慢性房顫的老年手術(shù)患者在逐漸增加，此類患者術(shù)中很容易由慢性房顫轉(zhuǎn)化為急性房顫。出現(xiàn)急性房顫后，應(yīng)該尋找導(dǎo)致快速房顫的病因，如有無缺氧、二氧化碳蓄積、麻醉過淺、電解質(zhì)異常、輸液過度導(dǎo)致左心房壓力過高等因素。在除外病理性因素后，可以給予艾司洛爾，或者胺碘酮治療。如果快速房顫已經(jīng)導(dǎo)致嚴重低血壓發(fā)生，可以考慮同步電復(fù)律治療現(xiàn)在是60頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中呼吸管理與肺功能保護策略

術(shù)中機械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護措施包括:（1）

對于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2~3周內(nèi)）等高氣道反應(yīng)性患者，麻醉誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強的松龍1~2mg/kg,

或者琥珀酸氫化可的松100~200mg,預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效。（2）機械通氣患者實施低潮氣量+中度PEEP(5~8cmH2O)策略（3）

FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張；現(xiàn)在是61頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中呼吸管理與肺功能保護策略（4）吸呼比例1:2.0~2.5；（5）術(shù)中實施目標導(dǎo)向或者限制性液體管理方案。（6）患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥物殘余；（7）存在術(shù)中外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的，應(yīng)積極給予抗炎治療（8）術(shù)前合并嚴重左心室舒張功能障礙的，術(shù)中需維持較慢心率（9）術(shù)前合并嚴重心肌收縮功能障礙（EF<50%）的患者，術(shù)中通過監(jiān)測每博量（SV）以及心輸出量（CO），維持其正?！，F(xiàn)在是62頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測

氣道壓力、PETCO2波形以及分壓監(jiān)測，吸氣呼氣流量環(huán)，配合肺部望觸扣聽等，可對圍術(shù)期患者的肺通氣功能進行監(jiān)測與病因判定

肺部的換氣功能是肺通氣與肺血流狀態(tài)交互作用的結(jié)果，心臟的功能狀態(tài)對于肺部換氣功能的影響不可忽視。衡量老年患者換氣功能的指標包括肺氧合指數(shù)，肺內(nèi)分流量，死腔通氣量等現(xiàn)在是63頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中體溫監(jiān)測與維護

術(shù)中實施實時體溫監(jiān)測，并通過保溫毯、熱風(fēng)機、液體加溫儀等設(shè)備維持術(shù)中的最低體溫不低于36℃；即使輕度低體溫（34~36℃）也會導(dǎo)致圍術(shù)期出血量以及異體血輸注量的顯著升高。老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，因此術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)該成為常規(guī)監(jiān)測?，F(xiàn)在是64頁\一共有86頁\編輯于星期四低體溫對機體的影響

低體溫呼吸減慢加深；引起器官灌注減少，無氧代謝產(chǎn)物增加；降低藥物在體內(nèi)的代謝；使支氣管擴張，增加解剖無效腔；氧離曲線左移（氧不易與血紅蛋白分離），不利于組織供氧；co2在血中的溶解增加，paco2的升高及酸中毒使氧離曲線右移，產(chǎn)生代償作用；直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)，心率和心輸出量隨體溫下降而下降；冠脈血流減少，心肌耗氧量降低；心臟收縮時間和等長舒張時間均延長，嚴重者可發(fā)生室顫；可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧耗氧量，在一定范圍內(nèi)有利于降低顱內(nèi)壓和腦保護；減慢神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，但動作電位反而增強，故出現(xiàn)肌張力增強的現(xiàn)象；現(xiàn)在是65頁\一共有86頁\編輯于星期四低體溫對機體的影響

使血小板和各種凝血因子及纖維蛋白原減少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊亂，滲出出血增加；使毛細血管靜水壓增高，血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，血漿容量減少，血液濃縮，粘稠度增加，血流速度減慢，使發(fā)血栓的可能性增加；肝代謝和解毒功能降低，另一方面增加了肝臟對缺氧的耐受性；腎的有效血漿容量下降，腎小球濾過率減少，腎小管的分泌和重吸收也受到抑制，同時低溫可延長腎循環(huán)阻斷時間，對腎缺血有保護作用；可因組織灌注不足而引起代謝性酸中毒；心肌細胞對鈣離子的敏感性增加，易出現(xiàn)室顫。現(xiàn)在是66頁\一共有86頁\編輯于星期四體溫升高對機體的影響

體溫升高對機體的影響：一系列的代謝紊亂，代謝增快，氧耗量增大；糖原分解增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒及低血糖，高鉀血癥；心率加快，增加心肺負荷，容易發(fā)生心率失常和心肌缺血，酸中毒可降低心血管對兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán)衰竭；呼吸深大，增加呼吸作功，可因過度通氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧；嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫甚至驚厥；肝腎負荷加大；嚴重持續(xù)高熱，因代謝性消耗可使細胞膜通透性升高，出現(xiàn)全身彌漫性水腫。現(xiàn)在是67頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中麻醉深度監(jiān)測

由于老年患者腦功能減退，特別是脆弱腦功能老年患者的增加，肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝功能降低，這些綜合因素使得老年患者術(shù)中對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性顯著增高，因此加強麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，對于避免患者過度鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致的術(shù)中知曉至關(guān)重要。過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險，如術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，蘇醒期延遲，術(shù)后譫妄，術(shù)后認知功能障礙（POCD），甚至遠期死亡率升高等，遠超出我們的預(yù)期?，F(xiàn)在是68頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置

老年患者由于肝腎功能減退，圍術(shù)期極易發(fā)生肌松藥物過度使用，而導(dǎo)致患者因肌松藥物殘余效應(yīng)，進而引起蘇醒期延遲。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)以及喉罩通氣技術(shù)及用具的不斷改善，為圍術(shù)期降低維持期肌松藥物用量，甚至避免術(shù)中肌松藥物使用提供可能性老年患者術(shù)中肌松監(jiān)測以及量化肌松監(jiān)測技術(shù)的實施，可能會在提供有效術(shù)中外科肌松的條件下，避免肌松藥物的過度使用?，F(xiàn)在是69頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置

老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如果沒有拮抗的禁忌癥，可推薦靜脈給予新斯的明0.04~0.07mg/kg+阿托品0.02~0.035mg/kg拮抗格隆溴銨等抗膽堿藥物通過血腦屏障的難易程度,從難到易順序：格隆溴銨<阿托品<東莨菪堿<長托寧，因此,在條件允許的情況下，可首選格隆溴銨10μg/kg+新斯的明50μg/kg拮抗。現(xiàn)在是70頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置若患者術(shù)前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果術(shù)中必須使用肌肉松弛藥，需加強術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測，盡量使用非經(jīng)肝經(jīng)腎代謝的藥物，提倡肌肉松弛藥物藥效的自然衰減，加強PACU對此類患者的監(jiān)護和處置。術(shù)前并存陳舊性腦梗死患者，如果實施氣管插管，可給予標準劑量的肌松藥物；現(xiàn)在是71頁\一共有86頁\編輯于星期四術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置如果實施喉罩置入，給予標準插管劑量的1/2至1/3

肌松藥物即可達到放置喉罩的需要。維持期間大多數(shù)患者可能并不需要追加肌松藥物，適當劑量的鎮(zhèn)靜藥物和足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥物維持足以抑制氣管插管反應(yīng)和呼吸中樞，除非外科的手術(shù)類型要求患者絕對制動?，F(xiàn)在是72頁\一共有86頁\編輯于星期四合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

合并哮喘或者近期（<1個月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均為高氣道反應(yīng)性患者。圍術(shù)期各種用藥，包括麻醉藥物、抗菌素、生物制品、壓縮紅細胞、血漿等，均易誘發(fā)支氣管痙攣，甚至靜默肺狀態(tài)，嚴重者會導(dǎo)致缺氧性心跳驟停，甚至死亡。此類手術(shù)為合并脆弱肺功能的外科手術(shù)。麻醉管理的重心在于：（1）術(shù)前對呼吸道疾病進行充分評估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險；

（2）避免使用能夠誘發(fā)過敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其它藥物；如嗎啡，阿曲庫銨等；避免使用增加迷走神經(jīng)張力的藥物，如硫噴妥鈉等；盡量減少血液制品以及輸注異體血液或者血漿

現(xiàn)在是73頁\一共有86頁\編輯于星期四合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理（3）在麻醉誘導(dǎo)開始前，連續(xù)靜脈滴注給予糖皮質(zhì)激素，如甲基強的松龍1~2mg/kg,或者琥珀酸氫化可的松100~200mg,起效后開始麻醉誘導(dǎo)。（4）麻醉監(jiān)測應(yīng)該包括氣道壓力，潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測，壓力-流量環(huán)監(jiān)測，SpO2等，肺部聽診也為最重要支氣管痙攣診斷措施之一；（5）麻醉方式依據(jù)手術(shù)方式以及氣道發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險程度而定?，F(xiàn)在是74頁\一共有86頁\編輯于星期四合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理（6）如果術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)該首次靜脈推注腎上腺素5~10μg

,可以重復(fù)，或者連續(xù)輸注腎上腺素，必要時可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制；（7）此類患者需要優(yōu)化肌松藥物使用時機以及劑量，避免術(shù)后給予新斯的明拮抗，以免誘發(fā)支氣管痙攣；（8）此類患者術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管，并送PACU或者ICU做進一步觀察?，F(xiàn)在是75頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者蘇醒期的管理

麻醉蘇醒期如果處置不當，容易發(fā)生嚴重的麻醉并發(fā)癥。老年患者由于術(shù)前并存疾病以及自身臟器功能的衰退，蘇醒期處置不當，更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在手術(shù)結(jié)束前10~20min，應(yīng)逐漸降低麻醉鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的輸注速率，在此過程中，出于防止氣管插管以及外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)給予適當鎮(zhèn)痛藥物以防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。推薦的阿片類藥物包括，芬太尼1~2ug/kg

,舒芬太尼0.1~0.2ug/kg,或者瑞芬太尼TCI

1~2ng/ml,

可復(fù)合給予曲馬多50mg,脆弱肺功能或者高齡（>75歲）患者應(yīng)降低阿片類藥物劑量以避免其對呼吸的抑制作用?，F(xiàn)在是76頁\一共有86頁\編輯于星期四氣管插管或者喉罩拔除的管理

老年患者是否達到拔管的標準需要考慮以下因素：（1）麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物的殘余效應(yīng)是否完全消除？（2）拔管前應(yīng)該進行充分的氣道吸痰，以及肺復(fù)張手法，（3）拔管前可能出現(xiàn)氧合指數(shù)難于達到超過300mmHg的狀況，應(yīng)該分析原因加以處置。需要考慮的因素應(yīng)包括：①有無通氣功能異常？②有無麻醉以及外科相關(guān)的肺不張、氣胸、血胸，肺血流顯著降低③心臟是否處于最佳工作狀態(tài)？有無心動過速存在？有無心肌缺血存在？有無術(shù)中導(dǎo)致的急性心肌梗塞存在？

（4）其它原因。

現(xiàn)在是77頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者蘇醒延遲的可能原因

老年患者蘇醒延遲比較常見，常見原因如下：（1）術(shù)中鎮(zhèn)靜過度，沒有進行麻醉深度監(jiān)測。（2）術(shù)中沒有進行體溫監(jiān)測以及很好的保溫，導(dǎo)致低體溫狀態(tài)。（3）有無術(shù)中導(dǎo)致潛在腦損傷或者急性腦卒中的醫(yī)療事件？（4）術(shù)中使用中長效鎮(zhèn)靜藥物，現(xiàn)在是78頁\一共有86頁\編輯于星期四老年患者蘇醒延遲的可能原因（5）有無蘇醒期循環(huán)不穩(wěn)定的狀況？（6）術(shù)前合并代謝及內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的術(shù)后蘇醒延遲（7）可能在拔管期間出現(xiàn)嚴重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷（8）其它原因。