(1.29)-10-4腱反射檢查生理學課件

腱反射檢查案例患者女，38歲，農(nóng)民，因體力勞動后自覺周身疲倦，翌日晨起下地時突然發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，1小時后雙上肢也感無力，同時伴有呼吸困難，無發(fā)熱及吞咽困難，無大小便障礙。既往史：半年前有過上述癥狀，在當?shù)匮a鉀治療后，治愈。T3T4(當?shù)貦z查)正常。查體：體溫36.5℃，P：93次/分，BP：15/11KPa，R：17次/分。內(nèi)科系統(tǒng)未見異常。神志清，語言流利，眼底正常，顱神經(jīng)未見異常，上下肢肌力為2級、肌張力無明顯增強，雙側(cè)膝反射亢進、踝陣攣陽性，無感覺障礙及病理反射。診療經(jīng)過：根據(jù)病人有反復發(fā)作史，補鉀治療有效，給予急檢心電及血清鉀。出現(xiàn)典型低鉀改變心電圖，有U波出現(xiàn)，S-T段下移，T波低平。血清鉀2.7mmol/L,符合低鉀性周期性麻痹診斷。速給生理鹽水1000ml加10%氯化鉀30ml靜點，靜點完后1小時后患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以下地緩慢行走。查體所見，下肢肌張力恢復至4級，雙側(cè)膝反射無增強及減弱，踝陣攣陰性，心電圖顯示U波消失。改為口服氯化鉀治療。討論：本例有明確反復發(fā)作四肢無力，無感覺障礙及病理反射。有典型心電圖改變，血清鉀低，補鉀治療有效。可除外癮癥和急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。內(nèi)科檢查未見異常，可除外繼發(fā)所致。早期出現(xiàn)膝反射亢進，應與其他疾病相鑒別。二、臨床常用的腱反射檢查（1）肱二頭肌腱反射【臨床表現(xiàn)】檢查者用拇指按拄肘關節(jié)稍上方的肱二頭肌肌腱，叩擊檢查者之拇指，出現(xiàn)\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"前臂屈曲?！疽饬x】如反射亢進、減低或消失均為病理性改變。（2）肱三頭肌腱反射【臨床表現(xiàn)】仰臥位是此反射檢查的最佳辦法:\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"肘關節(jié)稍呈直角屈角，前臂在\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"肋弓外與體軸呈直角，上臂靠近胸廓的上外緣，檢查者握住上臂，叩擊\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"肱三頭肌稍上方（鷹嘴上方1.5～2厘米處），反應為前臂伸直。另一種方法是患者處展上臂，并曲肘關節(jié)，用叩診錘叩擊\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"三頭肌肌腱，檢查者以左手握住檢查者的手，被檢查者放松，引起\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"前臂伸直?！疽饬x】此反射屬于\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"生理反射，如亢進或減低、消失為異常。（3）\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"橈骨膜反射【臨床表現(xiàn)】檢查時肌肉放松，患者的肘關節(jié)應屈成直角或略呈鈍角，手的位置應介于旋前及旋后之間，檢查者的左手托住被檢查者的右手，叩診錘叩擊\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"橈骨莖突，其反應為肘關節(jié)彎曲、旋前和手指屈曲?！疽饬x】\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"肱橈肌、\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"三頭肌、\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"旋前肌、二頭肌損傷出現(xiàn)此反射減弱或消失。（4）\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"霍夫曼氏征【臨床表現(xiàn)】檢查者以右手的食指、中指夾持患者的中指末節(jié)使其腕關節(jié)背屈，其余各指處于自然放松屈曲狀態(tài)。檢查者以拇指迅速彈刮患者\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"中指指甲，此時由于中指深屈肌突然受牽拉，而引起各指之掌屈曲反射是為陽。【意義】如果一側(cè)陽性，表示該側(cè)腱反射亢進，提示錐體束損害，如兩側(cè)陽性，且無神經(jīng)系統(tǒng)體征則無定位意義。在診斷學教材中，霍夫曼正被歸類為病理征，但事實上，\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"霍夫曼征和\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增強的一種表現(xiàn)，因此霍夫曼征陽性并不代表一定為病理狀況。（5）膝反射異?！九R床表現(xiàn)】患者仰臥位，檢查者用左手或前臂托住患者部，髖關節(jié)與膝關節(jié)呈鈍角屈曲，足跟不要離開床面，以免影響反射性運動而不易得出正確的結(jié)果。檢查者用右手持叩診錘叩擊\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"股四頭肌肌腱，出現(xiàn)\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"小腿伸直。坐位時小腿完全檢弛下垂與大腿成直角，叩擊膝蓋下部四頭肌肌腱，反應為小腿伸展?！疽饬x】反射增強多見于錐體束損害，膝反射高度亢進常可伴有臏陣攣。（6）\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"踝反射異?！九R床表現(xiàn)】患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。（7）陣攣：【臨床表現(xiàn)】是腱反射高度亢進的表現(xiàn)，見于錐體束損害。常見的有：①髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指捏住\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"髕骨上緣，突然而迅速地向下方推動，并維持不放松，附著在髕骨上緣的\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"股四頭肌腱被拉長，當膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長，髕骨即出現(xiàn)連續(xù)上、下有節(jié)律的顫動。②踝陣攣：檢查者用左手托患者腘窩，使膝關節(jié)半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持續(xù)壓于足底，跟腱反射發(fā)生節(jié)律性收縮，導致足部交替性屈伸動作。NINDS國立神經(jīng)疾病和中風協(xié)會提出一個5級分法標準。（0-4級），級別0反射消失1反射低于正常；包括僅有一點反應或加強試驗才出現(xiàn)反應2反射在正常范圍稍低的一半3反射在正常范圍稍高的一半4反射增高，高于正常；包括\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"踝陣攣備注：該方法最適合于下肢腱反射，如膝腱反射的評估。在反射的檢查中最重要的是觀察反射的幅度。不像\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"運動系統(tǒng)的檢查，反射的檢查缺乏一個單一的、公認的標準。腱反射的幅度可以進行偽裝，但是速度難以偽裝；假裝的腱反射亢進速度往往沒有真實的腱反射反應快，這是因為腱反射是單突觸。值得一提的是腱反射本身的增加和消失并不能確定神經(jīng)疾病，因此必須雙側(cè)對比，上下對照。正常人群中極少數(shù)人可有反射亢進。實際上，只有在伴隨以下臨床癥狀中的一個時，反射增強和消失才有意義：①反射消失伴有其他的\t"/item/%E8%85%B1%E5%8F%8D%E5%B0%84/_blank"下運動神經(jīng)元損害的表現(xiàn)，如無力、萎縮、束顫。②反射增高伴有其他的HYPERLINK"/item/%E4%B