23-前列腺癌-腫瘤內科學

前列腺癌四川省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤內科梅開流行病學是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最重要的腫瘤，也是人類特有的疾病。是美國男性發(fā)病率第1位的惡性腫瘤；美國黑人發(fā)病率高達185.7/10萬

我國屬于低發(fā)區(qū)，約9.92/10萬，但有逐年上升趨勢。發(fā)病率在55歲后隨年齡增加而增長，高峰年齡70-80歲。80歲的男性中70％前列腺組織學上可有前列腺癌病灶存在，但臨床上的發(fā)病率遠遠低于病理檢出率。遺傳性與家族發(fā)病：一級親屬有前列腺癌者，發(fā)病風險增加1倍；家族性發(fā)病年齡提前病因學病因不明確。雄激素在其發(fā)生發(fā)展中起十分重要的作用。遺傳因素：基因易感性：HPC1基因座（1號染色體長臂）RNASEL（核糖核酸分解酶）表達異常重要基因的多態(tài)性：AR、VDR、P450飲食因素：飽和脂肪酸過多慢性炎癥：前列腺炎或性傳播疾病病理病理類型：腺癌(95%)其它：尿路上皮癌，鱗狀上皮癌，基底細胞癌，癌肉瘤等少見。前列腺癌的組織學分級：為更準確地判斷預后，常用Gleason分級系統(tǒng)；Gleason評分系統(tǒng)：

2－4分：高分化癌

5－6分：中分化癌

7－10分：低分化癌Gleason評分：癌組織的異質性；主要結構組織學分級+次要結構組織學分級除Gleason評分總分外，主要組織學分級與預后相關性更密切。癥狀、體征前列腺癌一般發(fā)展較慢，無癥狀。

隨著腫瘤發(fā)展可出現(xiàn)如下癥狀：壓迫癥狀：壓迫尿道：排尿困難；嚴重者引起尿路梗阻壓迫直腸：排便困難壓迫神經(jīng)：會陰部疼痛轉移引起的癥狀：骨痛、截癱、血尿等肛診：捫及前列腺硬塊或結節(jié)、形態(tài)不規(guī)則。前列腺特異性抗原(PSA)PSA是一種由前列腺上皮細胞分泌的蛋白酶。是前列腺癌最特異、最敏感的腫瘤標志物，總陽性率約為70％，晚期患者90％以上為陽性。在血清中PSA以兩種生化形式存在：游離PSA（f-PSA）(5%～40%)：以低分子量(33kD)的形式存在；復合PSA(c-PSA)

(60%～90%)：以PSA和α1–抗糜蛋白酶、α2-巨球蛋白等結合的形式存在?？侾SA（t-PSA）,包括血清中f-PSA和c-PSA。

參考值：血清t-PSA<4.0μg/L，f-PSA<0.8μg/L，f-PSA/t-PSA>0.16前列腺癌患者升高約25%患者，PSA水平正常；約有50%的良性前列腺疾病患者PSA水平增高。前列腺肥大、前列腺炎和泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，也可見血清PSA水平升高，故當PSA在4.0μg/L～10.0μg/L的灰區(qū)時，須進行f-PSA和f-PSA/t-PSA比值的測定。【注意事項】在采集病人的血標本前進行直腸指診、前列腺按摩，導尿等，將會導致血清PSA升高，應注意避免。血清PSA升高其它診斷手段傳統(tǒng)的肛門指檢仍視為最佳篩選技術，采用經(jīng)直腸或會陰部穿刺活檢術可作出診斷。經(jīng)直腸超聲檢查（Transrectalultrasonography，TRUS）：幫助進行系統(tǒng)性活檢初步判斷腫瘤的體積診斷特異性較低：鑒別要點（BPH、PIN、慢性炎癥）CT/MRI有助于分期。骨掃描/X線有助于骨轉移的診斷。前列腺癌超聲檢查特點邊界模糊不清低回聲結節(jié)型：低回聲區(qū)，邊界清晰，浸潤性腺癌無邊界血流豐富前列腺癌CT表現(xiàn)特點早期：僅見前列腺體積增大，密度無改變進展期：腫瘤被膜外侵，正常形態(tài)消失，出現(xiàn)較大的分頁狀腫塊周圍組織受侵：精囊不對稱，體積增大膀胱底壁增厚盆腹腔淋巴結轉移或遠處臟器轉移、骨轉移前列腺癌MRI表現(xiàn)特點—有助于臨床分期包膜完整性周圍組織及器官盆腔淋巴結、骨轉移灶T2相發(fā)現(xiàn)率高，常表現(xiàn)為外部周邊帶高信號區(qū)出現(xiàn)低信號缺損區(qū)PET-CT有一定臨床價值不作為常規(guī)檢查不作為診斷和分期依據(jù)前列腺穿刺活檢指征直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值；PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或CT、MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值；PSA4~10ng/ml，f/tPSA異常。分期T1：無臨床癥狀，直腸指診未觸及腫瘤，影像學未見占位性病變。T2：腫瘤局限在前列腺T3：腫瘤蔓延超過前列腺包膜T4：腫瘤固定或侵及除精囊外的鄰近結構分期前列腺癌的危險因素項目低危中危高危PSA（ng/ml）4-1010-20＞20Gleason評分≤67≥8分期≤T2aT2b≥T2c治療原則根據(jù)臨床分期、癌細胞分級、患者的年齡、全身狀況、預期壽命等綜合考慮。治療措施---手術手術原則：身體狀況良好，無嚴重心肺疾病臨床分期為T1a-T2cN0M0：根治性前列腺切除術或根治性放療。局部進展的T3或T4期：通常采用放療聯(lián)合內分泌治療或單純內分泌治療；若術后病理證實為pT3，術后輔助放療或內分泌治療。PSA或Gleason評分高危者：PSA＞20ng/ml，Gleason評分≥8的局限期患者，術后加輔助內分泌治療治療措施---放療早期（T1-2N0M0）根治性放療療效與根治術相當（局控率及10年無病生存率）。局部晚期可行輔助性放療，需加內分泌治療轉移性腫瘤的姑息性放療近距離放療：腔內照射；組織間照射治療措施---姑息治療轉移性前列腺癌：首選內分泌治療若內分泌治療失敗，可選擇化療或輔以放療、核素治療、止痛等姑息治療。對骨轉移疼痛局部可輔以放射治療。內分泌治療適應癥

轉移性前列腺癌無法行根治術或根治性放療的早期前列腺癌新輔助內分泌治療根治性放療的聯(lián)合內分泌治療根治后復發(fā)或遠處轉移去勢抵抗的前列腺癌內分泌治療去勢治療：去除雄激素對前列腺癌細胞生長的刺激作用。手術去勢：對非激素依賴性前列腺癌無效。藥物去勢：促性腺釋放激素類似物促進劑(GnRH)，戈舍瑞林等抗雄激素治療：孕激素：甲地黃體酮，甲黃體酮。氟他胺：非類固醇類藥，通過封閉睪酮和二氫睪酮與細胞內受體結合而起作用。比卡魯胺（康士得）：非類固醇類藥，