29-卵巢癌-腫瘤內(nèi)科學

卵巢癌四川省腫瘤醫(yī)院梅開學習目標了解卵巢癌的病因、發(fā)病率、預后、死亡率；熟悉卵巢癌的癥狀、體征，腫瘤標志物的臨床意義、病理分類、分期標準；掌握卵巢癌治療原則，包括手術(shù)原則及化療方案的應用；流行病學全球女性惡性腫瘤標化發(fā)病率161.5/10萬卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%，死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌，位居第三位，我國僅次于宮頸癌。常見于50-70歲婦女病因?qū)W—危險因素年齡45歲以上（50-60歲為高危組）初潮年齡12歲以下絕經(jīng)年齡>55歲高血壓，肥胖、痛經(jīng)，不孕等內(nèi)分泌失調(diào)者不孕不育，未產(chǎn)，少產(chǎn)，不哺乳者累積排卵>40年者第一次妊娠>30歲者病因?qū)W-----遺傳異常有關(guān)，約占5-10%

遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征

(HereditaryBreast-OvarianCancer,HBOC)

Lynch綜合征：子宮內(nèi)膜、乳腺、卵巢、結(jié)腸癌易感的綜合癥呈家族性遺傳BRCA1BRCA2基因突變常染色體顯性遺傳特性三種遺傳性卵巢癌

遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征（HBOC，最常見)遺傳性位點特異性卵巢癌綜合征（HSSOC)乳腺-結(jié)腸-子宮內(nèi)膜-前列腺癌高危人群的篩查一個一級親屬確診卵巢，患者卵巢危險5%兩個一級親屬確診卵巢，患者卵巢危險7%如果是HOCS家族成員，危險增加至20~59%風險評估，遺傳咨詢，BRCA基因檢測卵巢癌病理分型卵巢上皮癌90%卵巢生殖細胞腫瘤5%卵巢性索間質(zhì)細胞腫瘤4%其他1%卵巢上皮性腫瘤來源于生發(fā)上皮，生發(fā)上皮來自于原始體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能輸卵管上皮分化漿液性腫瘤宮頸粘膜分化粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜分化內(nèi)膜樣腫瘤卵巢上皮癌漿液性囊腺癌

75-80%粘液性囊腺癌10%子宮內(nèi)膜樣癌10%透明細胞癌＜1%

未分化癌＜1%移行細胞腫瘤＜1%混合性上皮腫瘤未分類的上皮性腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤無性細胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌多胚瘤絨毛膜癌畸胎瘤：成熟型；未成熟型卵巢性索間質(zhì)腫瘤(5~10%)顆粒細胞-間質(zhì)細胞瘤支持細胞-間質(zhì)細胞瘤兩性母細胞瘤未分化類腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%-10%，原發(fā)部位常見于：胃腸道（KrukenbergTumor)

乳腺生殖器官常見卵巢惡性腫瘤的特點1.漿液性囊腺癌

最常見，占卵巢惡性腫瘤的40%，好發(fā)于40-60歲，雙側(cè)性的占1/3－1/2，腫瘤往往較大，單房或多房尾，易腹盆腔播散，伴有腹水，預后差，5年生存率25%。2.粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%，囊性或部分實性，囊壁破潰粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤，5年生存率為40-64%。常見卵巢惡性腫瘤的特點3、子宮內(nèi)膜樣癌占卵巢惡性腫瘤的10~20%，高發(fā)年齡為50-60歲，約半數(shù)為雙側(cè)性，約20%同時患子宮內(nèi)膜癌，故必須認真查子宮內(nèi)膜，多呈囊性，少數(shù)呈完全實性，囊內(nèi)可有乳頭，預后較好，5年生存率為40-55%。4、透明細胞癌：占卵巢惡性腫瘤的5-11%，多數(shù)腫瘤直徑較大，10-20cm，40%為雙側(cè)性，合并有子宮內(nèi)膜異位者25-50%，偶見高鈣血癥。較漿液性囊腺癌預后差常見卵巢惡性腫瘤的特點5.無性細胞瘤（生殖細胞腫瘤）

主要發(fā)生于青少年期，占卵巢惡性腫瘤的3-5%，絕大多數(shù)為單側(cè)性，多為實性，并表現(xiàn)為閉經(jīng)，第二征發(fā)育差，多毛等。放化療皆很敏感，預后較好，5年生存率可達90%，可視為低度惡性腫瘤。6.內(nèi)胚竇瘤：

占卵巢惡性腫瘤的6-15%，占生殖細胞腫瘤的22%，年輕者較多，中數(shù)發(fā)病年齡為19歲，盆腔腫塊迅速增大，伴有腹痛、腹脹，常因腫瘤破潰或扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥，80%伴有腹水，AFP增高，為一種惡性程度極高的腫瘤，對化療敏感。常見卵巢惡性腫瘤的特點7.末成熟畸胎瘤：

多數(shù)為成熟胎瘤，末成熟畸胎瘤僅占2-5%，多發(fā)生于青少年，單側(cè)較多，預后與病理分級密切相關(guān)，瘤體內(nèi)不成熟的神經(jīng)上皮惡性程度高。放化療敏感，復發(fā)者采取積極治療可使腫瘤向成熟方向逆轉(zhuǎn)。8.顆粒細胞瘤：性索間質(zhì)瘤中絕大多數(shù)為顆粒細胞瘤，90%為單側(cè)性，多發(fā)生在生殖年齡或絕經(jīng)后。為低度惡性腫瘤，5年生存率達90%。轉(zhuǎn)移途徑腹盆腔種植轉(zhuǎn)移---最常見的轉(zhuǎn)移方式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹主動脈旁淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈淋巴管局部蔓延：直腸、子宮、輸卵管等血行轉(zhuǎn)移：肺、肝等臨床表現(xiàn)腹部包塊：腹盆腔墜脹；腹部捫及包塊。腹水：腹脹，腹部膨隆，橫膈抬高致呼吸困難。壓迫癥狀（因腫瘤或腹水所致）：腹腔壓力增高，下肢靜脈回流受阻，腹壁、下肢水腫；壓迫膀胱、輸尿管、直腸臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移相關(guān)：轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)：盆底子宮直腸窩；淺表淋巴結(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移致胸水（與麥格綜合征Meig’ssyndrome鑒別）肺轉(zhuǎn)移、腸道轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌紊亂相關(guān)月經(jīng)紊亂，陰道出血，子宮內(nèi)膜病變第二性征異常急腹癥：生殖細胞腫瘤生長迅速，常伴腹痛、發(fā)熱、腫瘤壞死扭轉(zhuǎn)影像學檢查B超：

檢測腫塊部位、大小、形態(tài)，腫瘤囊性或?qū)嵭裕覂?nèi)有無乳頭），腹水。

臨床診斷符合率＞90%。

但直徑＜1cm的石頭腫瘤不易測出。腹部平片：對卵巢畸胎瘤可見牙齒等骨質(zhì)密度成分。影像學檢查CT：對復發(fā)性卵巢癌的常規(guī)復查敏感性稍差對位于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜的病灶辨別困難。MRI：敏感性、特異性分別達90%、87%。對于有大病灶但CT檢查陰性的復發(fā)性卵巢癌，MRI有優(yōu)勢；MRI結(jié)合血清CA125檢測敏感度達100%。影像學檢查PET-CT：腫瘤組織糖代謝高，功能成像。檢測小的復發(fā)病灶由于CT及MRI敏感性及特異性達90%以上無任何臨床癥狀的血清學檢查CA125：非粘液性上皮癌的常用標志物80%的上皮性卵巢癌患者血清CA125＞35U/ml；90%以上的晚期卵巢癌（尤其漿液性腺癌）CA125水平消長與病情緩解或惡化一致。CA125常作為上皮性卵巢癌診斷、療效監(jiān)測指標。HE4（人附睪蛋白4）：

一種新的標志物，88%的卵巢腫瘤中升高(漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌）。卵巢癌組織和血清中均有表達；可用于早期檢測、鑒別診斷、治療檢測及預后評敏感性及特異性較CA125高：

敏感性：HE482.5%；CA12545.9%特異性：HE499%;CA12520%血清學檢查CA125+HE4：敏感性92%，假陰性減少30%CA199，CEA：對粘液性腺癌的診斷價值較高多種標志物聯(lián)合應用提高卵巢癌早期診斷：CA125，HE4，CEA，VCAM1：敏感性86%，特異性93%AFP：對診斷卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤含卵黃囊成分；排除原發(fā)性肝癌、肝炎、妊娠。HCG：對卵巢絨癌、含絨癌成分的生殖細胞瘤有特異性。細胞學檢查腹水或腹腔沖洗液；胸水

細胞病理學技術(shù)：液基細胞學；細胞塊；免疫組化：鑒別腫瘤來源

腸道來源：CDX-2+，CK20+

卵巢來源：CK7+，PAX2+，PAX8+，鑒別診斷—良惡性腫瘤鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤一般情況良好可有消瘦，惡液質(zhì)病史病程長，生長慢病程短，生長迅速包塊部位及性質(zhì)單側(cè)多，囊性，光滑，活動雙側(cè)多，實性或囊實性，不規(guī)則，固定，后穹隆實性結(jié)節(jié)或包塊腹水征多無常有腹水，可查到癌細胞B超為液性暗區(qū)，邊界清晰，有間隔光帶液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、光點，界限不清CA125＜35U/ml＞35U/ml鑒別診斷—結(jié)核性腹膜炎肺結(jié)核病史有結(jié)核中毒癥狀：、消瘦、乏力、低熱、盜汗等多發(fā)生于年輕、不孕婦女，伴月經(jīng)稀少或閉經(jīng)常合并腹水，盆腹腔內(nèi)粘連性腫塊查體：叩診時鼓音和濁音分界不清除X線、B超等常規(guī)檢查外，必要時可剖腹探查活檢鑒別診斷—轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤與原發(fā)性惡性腫瘤不易鑒別雙側(cè)性、中等大小、腎形、活動的實性腫瘤有消化道癥狀，應做胃鏡剖腹探查卵巢癌FIGO分期分期描述發(fā)生率

5年存活率Ⅰ期

腫瘤局限于卵巢20%73%Ⅰc期包膜破裂、卵巢表面腫瘤、腹水或沖洗液查見癌細胞Ⅱ期

病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移5%45%Ⅱc期Ⅱa或Ⅱb期病變，累及卵巢表面，或包膜破裂；或腹水或沖洗液查見癌細胞Ⅲ期盆腔以外腹膜種植或腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝臟表面轉(zhuǎn)移58%

30%Ⅳ期侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，有遠處轉(zhuǎn)移，胸腔積液找到癌細胞；肝臟累及肝實質(zhì)17%

10%治療原則首選手術(shù)治療；無手術(shù)適應癥者：

化療靶向治療免疫治療

放射治療姑息治療手術(shù)治療目的診斷性手術(shù)

：術(shù)中活檢

獲得病理診斷明確腫瘤分期評價療效

治療性手術(shù)：首次腫瘤細胞減滅術(shù)和再次腫瘤細胞減滅術(shù)，盡量徹底切除腫瘤姑息性手術(shù)

解除癥狀，改善生活質(zhì)量手術(shù)分類全面分期探查手術(shù)再分期手術(shù)腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery,debulking)盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余灶＜2cm，主要適合于晚期卵巢上皮癌、晚期性索間質(zhì)瘤。間隙性腫瘤細胞減滅術(shù)二次探查手術(shù)（其價值有爭議）再次腫瘤細胞減滅術(shù)（secondarycytoreductive)解除腸梗阻對二線化療敏感的復發(fā)灶的減滅切除孤立的復發(fā)灶卵巢癌化療適應癥：

Ⅰa、Ⅰb期分化較好（G1、G2）者外，其余手術(shù)后皆應輔以化療；晚期患者姑息化療。常用化療藥物：上皮性卵巢癌一線：紫杉醇，順鉑，卡鉑，多西他賽，環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，依托泊甙上皮性卵巢癌二線：吉西他濱、拓撲替康、脂質(zhì)體多柔比星生殖細胞腫瘤：（PEB）平陽霉素，順鉑，依托泊甙；（PVB）順鉑，長春新堿，平陽霉素；（VAC）長春新堿，放線菌素D，環(huán)磷酰胺化療目的術(shù)后輔助化療：推薦3-6周期的紫杉醇+卡鉑方案化療晚期卵巢癌化療：

一線化療方案：

紫杉醇+卡鉑/順鉑：具有相同的療效，毒副作用各不相同TAX185mg/m2/3小時

伯爾定AUC6TAX185mg/m2/3小時順鉑75mg/m2

療效

CR/OR31%/68%36%/80%PFS

69周71周1年生存率91%92%毒性3/4級粒細胞減少32%18%3/4級血小板減少9%2%＞2級神性毒性10%33%惡心、嘔吐6%18%AGO研究（n=798）新輔助化療新輔助化療：是指在明確診斷卵巢癌后，選擇相應有效的化療方案，給予患者有限的化療，然后再行腫瘤細胞減滅術(shù)。一般2-3周期。目的：減少腫瘤負荷；提高手術(shù)質(zhì)量；改善患者預后。先決條件：明確的病理診斷；明確病變范圍。化療方法：腹腔化療；靜脈化療；動脈化療。尚無明確資料說明新輔助化療能提高生存率。腹腔化療--GOG-172，Ⅲ期臨床研究，腹腔化療聯(lián)合靜脈化療適應癥：首次手術(shù)后較小的殘留灶（最大直徑小于1cm）；具有高危因素的早期患者（Ⅰ期G2、G3，Ⅱ期），治療可能的微小病灶；對具有高危險復發(fā)因素的患者（Ⅲ期，低分化G3），獲得病理完全緩解后的鞏固治療二次探查陽性的補救治療術(shù)前控制大量腹水優(yōu)點：直接作用于腫瘤，局部濃度高于血漿濃度，副作用較全身化療小。缺點：聯(lián)合靜脈化療可能引起更嚴重的骨髓抑制；可能引起腹腔粘連加重甚至腸梗阻卵巢癌的靶向治療抗腫瘤血管藥物：貝伐單抗（抗VEGF抗體）---卵巢癌NCCN指南阿帕替尼：抗腫瘤血管生成小分子病例患者，女性，46歲，因“下腹墜脹1月余，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”于2015年3月入院。2015年3月腹部CT：下腹盆腔不規(guī)則腫塊占位，考慮惡性腫瘤，部分直腸乙狀結(jié)腸增厚受侵，病變與子宮體及部分膀胱壁分界不清，腹膜后腫大淋巴結(jié)，部分網(wǎng)膜、系膜腹膜不規(guī)則增厚及斑點結(jié)節(jié)狀強化灶，考慮種植轉(zhuǎn)移灶可能。脾臟內(nèi)側(cè)邊緣區(qū)不規(guī)則增厚及結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶。肝臟多發(fā)小囊腫。盆腔包塊穿刺病理：查見異型上皮細胞，符合卵巢來源漿液性腺癌。IHC：CK7+,CK20-,CA199-,KI-6790%。治療方案2015.04開始化療

紫杉醇：240mg+卡鉑400mg共5周期，期間評價PR，患者放棄進一步治療。2016.01患者因大便困難，小便不盡再次就診復查CT，提示腹腔病灶進展。二線化療：2016.03-2016.06

吉西他濱+順鉑共4周期，期間2周期評價PR。4周期后因經(jīng)濟困難，未再繼續(xù)治療及復查

隨訪201