淺論多層螺旋CT在肝癌診斷中的應(yīng)用

淺論多層螺旋CT在肝癌診斷中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT肝腫瘤/診斷體層攝影術(shù)X線計算機

肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，又稱原發(fā)性肝癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，其病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中繼胃癌和食管癌之后排在第3位。近年來肝癌的發(fā)病率及病死率有逐年上升的趨勢。多層螺旋CT由于其掃描速度快、覆蓋面大，獲得的圖像豐富，可以在一次注射對比劑后依次完成肝臟雙動脈期、門靜脈期和延遲期的全肝掃描，提高了肝癌的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于MSCT雙動脈期、門靜脈期和延遲期掃描對肝癌診斷的價值，國內(nèi)外已有相關(guān)的研究報道［1～4］。

1肝臟的MSCT掃描方法

MSCT在肝癌掃描中的優(yōu)勢

增強掃描的優(yōu)點

①MSCT掃描速度快，可在一次屏氣中完成肝臟整個興趣區(qū)域的薄層掃描，排除了呼吸及胃腸蠕動等運動性偽影的干擾，從而提高了圖像的質(zhì)量［5］。一般將對比劑在肝臟內(nèi)的動態(tài)循環(huán)過程分為動脈期、門靜脈期和平衡期三期，可在注射對比劑后血管最佳強化期內(nèi)掃描，并可根據(jù)診斷需要進(jìn)行不同時期的延遲掃描，使血管顯示率提高［6］；②對肝臟實質(zhì)進(jìn)行雙期掃描，由于肝臟特殊的雙重血供以及肝癌主要是由肝動脈供血的惡性腫瘤，肝動脈期病灶強化明顯，門靜脈期病灶密度迅速降低的重要強化特點，使腫瘤病灶與肝實質(zhì)的圖像對比最佳，有利于小肝癌的發(fā)現(xiàn)；③對比劑用量減少。

圖像后處理的優(yōu)點

①于一次屏氣中可獲得多層連續(xù)薄層掃描圖像，避免了呼吸、胃腸蠕動造成的某些層面的重疊或遺漏；②可按任意層厚重建，提高了小肝癌病灶的檢出率；③獲得的數(shù)據(jù)資料為連續(xù)性數(shù)據(jù)，可進(jìn)行多方位、多角度圖像重建；④多層螺旋CT血管成像可獲得與血管造影相似的血管影像，并能進(jìn)行多視角的三維圖像顯示［7］。

雙期掃描方法

肝臟及肝癌的血供特點

肝臟是雙重血供器官，血液循環(huán)十分豐富，肝動脈供應(yīng)全肝血流量的25%～30%，為肝營養(yǎng)血供，門靜脈供應(yīng)全肝血流量的70%～75%［8］。而肝癌的血供分為正常肝動脈血供和異常血供，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料報道［9］，肝癌供血與正常肝實質(zhì)供血相反，其供血全部或大部分來自肝動脈，占90%～95%，較少來自門靜脈，而異常血供占5%～10%。由于肝臟特殊的雙重血供以及肝癌主要是由肝動脈供血的特點，如何準(zhǔn)確把握住動脈期的掃描和影像表現(xiàn)是提高肝癌檢出率的關(guān)鍵。

時相選擇

MSCT注射對比劑后掃描時相的選擇采用較為成熟的肝臟雙期掃描，對比劑從肝動脈進(jìn)入肝臟到對比劑從門靜脈流入肝臟之間的時間為準(zhǔn)確的肝動脈期，MSCT的快速掃描使肝臟在真正的動脈期顯示已成為可能，而且MSCT可使單層螺旋CT顯示的動脈期分為動脈早期與動脈晚期，有利于顯示有豐富動脈供血的肝癌病灶［1～4］。第1時相多選擇在注射對比劑后20～22s開始掃描，此時逐漸進(jìn)入主動脈強化峰值期，也稱為肝動脈早期［10］，此時肝癌病灶雖強化不明顯，但可使明顯強化的肝臟、肝周動脈結(jié)構(gòu)清晰顯示，并得到足夠的門靜脈強化。第2時相多選擇在34～37s即動脈晚期行快速掃描，此時對比劑從肝動脈分布到腫瘤動脈并擴散至腫瘤間隙，大部分病灶可見不同程度的強化，表現(xiàn)為病灶密度高于周圍肝實質(zhì)，容易檢出病灶，但病灶峰值停留時間短，然后迅速下降，兩者密度接近，可出現(xiàn)等密度，此時檢出病灶較困難。第3時相多選擇在60～70s進(jìn)行掃描，稱為門靜脈期，此時肝實質(zhì)逐漸強化達(dá)到峰值，可使肝實質(zhì)與病灶密度形成明顯差異，易于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶［10］。將第3時相延遲2～4min進(jìn)行掃描，此時各臟器均無明顯強化效果，未發(fā)現(xiàn)有獨到之處，僅作為與動脈期進(jìn)行對比的一種方法。

對比劑劑量及種類

目前大多數(shù)對比增強的研究均使用非離子型對比劑，但王敏杰等［11］研究結(jié)果證實，使用離子型與非離子型對比劑的兩組患者的肝臟強化差異無顯著性，即肝臟強化水平在其他條件不變時不受對比劑種類的影響，但隨著對比劑劑量的增加而強化明顯。

對比劑注射速度

王超琴等［12］認(rèn)為對比劑注射速度越快，肝臟增強越顯著，達(dá)到強化峰值越快，快速的注射速度可以提高肝動脈血管三維重建圖像的質(zhì)量，為肝癌術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作提供很大幫助。王敏杰等［11］研究認(rèn)為正常肝臟注射速度為/s時，不同劑量強化峰值肝動脈、門靜脈、肝實質(zhì)差異均有顯著性，肝硬化組當(dāng)注射速度為/s時，不同的劑量肝實質(zhì)強化峰值差異仍然有顯著性。

掃描層厚及范圍

由于肝癌常常出現(xiàn)肝內(nèi)以及肝周淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)對確定治療方案及預(yù)后尤為重要，故應(yīng)對全肝進(jìn)行雙期及延遲期的薄層掃描，有利于小的多血供轉(zhuǎn)移瘤的顯示，提高肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率。所以我們推薦在機器允許的條件下使用薄層對全肝進(jìn)行掃描。

2肝癌在MSCT雙期及延遲期掃描中有多種類型表現(xiàn)

典型表現(xiàn)“速升速降”型

由于大部分肝癌血供豐富，主要由肝動脈供血，而肝實質(zhì)主要由門靜脈供血，在肝動脈期進(jìn)行掃描成像時，表現(xiàn)為腫瘤血管呈不規(guī)則的增粗、扭曲、網(wǎng)狀及輪輻狀，腫瘤邊緣的血管增強呈不規(guī)則，腫瘤與肝實質(zhì)之間有明顯差異，故典型表現(xiàn)為肝動脈期明顯強化呈高密度，門脈期肝實質(zhì)強化達(dá)到峰值，而肝癌密度下降為等或低密度；延遲期病灶的密度進(jìn)一步下降為低密度，呈“速升速降”的強化曲線特征，此類典型表現(xiàn)約占60%［13］，易于病灶的檢出和定性。有少數(shù)病灶表現(xiàn)為動脈期輕度強化呈等密度，而門脈期和延遲期為低密度，此類表現(xiàn)除掃描延遲時間的因素外，亦提示少數(shù)肝癌血供較少，動脈期僅為輕度強化，但門脈期和延遲期強化下降，其強化曲線仍屬于“速升速降”型，此類表現(xiàn)約占12%［13］。

肝癌不典型表現(xiàn)

①在三期中表現(xiàn)為高-高-高密度、高-等-等密度，此類強化方式少見，可能存在肝動脈和門靜脈雙重供血，或者腫瘤的細(xì)胞外間隙較大，對比劑滯留時間較長，病灶可以持續(xù)強化，另外，病理分型上，血管擴張型肝癌因有異常豐富的血管，門脈期和延遲期持續(xù)強化［14］。②動脈期邊緣強化，門脈期和延遲期仍持續(xù)強化，呈不均勻略高密度，病理檢查此類肝癌含纖維成分較多，因此早期沒有強化或輕度到中度強化，而門脈期和延遲期仍可見持續(xù)強化，特別是硬化型肝癌，是一種特殊組織形態(tài)的肝癌，窄條狀的癌細(xì)胞索被致密的結(jié)締組織分隔［14］，門脈期和延遲期強化特別明顯，此型肝癌較少見。③動脈期、門脈期和延遲期均為低密度，約占10%左右，病理基礎(chǔ)是多方面的，認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：病灶內(nèi)壞死、出血、囊性變和脂肪變以及透明細(xì)胞變等，造成病灶內(nèi)血供減少，導(dǎo)致鑒別診斷困難。但這類肝癌尚有特征性表現(xiàn)［15］：CT平掃病灶邊界模糊，增強后病灶邊界清晰且輕度不規(guī)則，病灶內(nèi)部于增強后仍呈低密度，肝癌瘤體內(nèi)密度不均勻，出現(xiàn)多個小點狀密度更低區(qū)，肝癌大部分動脈期表現(xiàn)為均勻強化，出現(xiàn)壞死或囊變很少，表現(xiàn)為環(huán)狀強化，是一種少見的強化形態(tài)，占%，與病理對照后發(fā)現(xiàn)這種病灶內(nèi)有大片的壞死區(qū)域，甚至囊變，僅在周圍有少許癌組織存活［16］。

3MSCT對肝癌診斷的價值及其在肝癌診斷中的應(yīng)用

MSCT對肝癌診斷的評價

隨著MSCT檢查技術(shù)的日益發(fā)展和完善，MSCT在肝癌診治中占據(jù)著重要的地位。近年來MSCT、MSCTA的應(yīng)用，極大地提高了掃描速度和圖像后處理功能，能非常方便、快捷地完成肝臟的掃描、動態(tài)掃描及癌灶和血管的三維重建，有助于癌灶的準(zhǔn)確定位，判斷癌灶與鄰近肝動脈、門靜脈和其他解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，了解腫瘤血供與非癌變肝組織之間的境界是否清晰，腫瘤包膜是否完整，有無門脈癌栓等，從而有利于提高病變的檢出率和準(zhǔn)確診斷率，有利于評估腫瘤的生長方式、生物學(xué)行為、選擇治療方案和預(yù)測預(yù)后等。MSCT有較好的空間分辨率和密度分辨率，有利于發(fā)現(xiàn)病灶、準(zhǔn)確定位及判斷病變的性質(zhì)，對肝內(nèi)小病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率都有顯著提高［17］。①MSCT能清晰顯示癌灶與肝靜脈、門靜脈及肝門膽管和鄰近組織器官的解剖關(guān)系，有無門靜脈癌栓，肝外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。CT掃描在一定程度上反映肝臟血流動力學(xué)的變化，了解有無動-靜脈、動-門脈短路存在，判斷門靜脈高壓的嚴(yán)重程度等，此外經(jīng)肝動脈注入造影劑后行CT掃描，更有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)微小病灶及其數(shù)目。②可顯示腫瘤有無包膜及包膜是否完整，癌與非癌變肝組織交界是否清晰，有無門脈癌栓、肝門靜脈及肝門膽管等是否受累，以此判斷腫瘤的生長方式，如呈侵襲性生長或膨脹性生長。③根據(jù)癌灶形態(tài)大體特征、增強表現(xiàn)及血供情況，可初步判斷腫瘤的組織病理學(xué)類型，如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌，并可在一定程度上判斷肝細(xì)胞癌的細(xì)胞分化程度和組織學(xué)特點。④根據(jù)癌灶是否強化、強化程度及是否均勻、供血動脈顯示情況，可反映腫瘤血供是否豐富、腫瘤包膜是否強化，可判斷包膜結(jié)締組織內(nèi)血管是否豐富，如腫瘤血供豐富，有利于腫瘤生長；如腫瘤及包膜血供豐富，則通過血道易發(fā)生肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤癌灶靶平面同層動態(tài)掃描［17］，獲得時間-密度曲線，根據(jù)癌灶強化峰值可推測腫瘤新生血管生成情況，根據(jù)T-TC走勢，結(jié)合癌灶強化大體形態(tài)表現(xiàn)特征，可判斷腫瘤間質(zhì)血管是否豐富，如腫瘤間質(zhì)血管豐富，則易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，以此反映腫瘤血管生成及組織結(jié)構(gòu)特點，如纖維結(jié)締組織間隔、壞死形成等。

多層螺旋CT血管造影在肝癌診斷中的應(yīng)用

隨著CT檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，MSCTA在腹部肝臟的血管成像方面能夠提供相當(dāng)有價值的圖像信息，與DSA相比有高度的一致性［18］，經(jīng)注射對比劑后進(jìn)行肝臟動脈期、門靜脈期和延遲期掃描，圖像后處理運用容積再現(xiàn)技術(shù)和最大密度投影，輔以多平面重建等方法進(jìn)行血管顯示。①能清晰地同時顯示腹部多支動脈血管。對腹腔動脈、腸系膜上動脈及其主要分支的起始和走行能良好顯示，且能多方位、多角度地顯示腹腔動脈和腹主動脈的夾角以及腹腔動脈主干的長度，明確腫瘤供血動脈和是否存在肝外供血動脈，為介入醫(yī)師提供非常有價值的信息，避免漏栓或誤栓；此外，MSCTA顯示肝臟血管的三維效果圖像，能為外科醫(yī)師的手術(shù)治療提供良好的血管解剖資料。②可以清晰地顯示門靜脈系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其中的大小癌栓，并能檢出因門靜脈高壓而開放的側(cè)支循環(huán)。而DSA對門靜脈系統(tǒng)的顯示質(zhì)量不高，只有當(dāng)門靜脈主干及其左、右支發(fā)生大癌栓或完全阻塞時方能明確顯示，MSCTA在顯示門靜脈系統(tǒng)方面較DSA有優(yōu)勢，但MSCTA在肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤瘤體較小時的檢出率不高，特別是當(dāng)瘤體直徑3mm時，其檢出率僅為25%［19］。③不典型肝癌的特征性CT表現(xiàn)：邊緣“暈環(huán)”征、囊壁局限性增厚和(或)囊壁結(jié)節(jié)征、增強掃描后具有囊壁局限性增厚和(或)囊壁結(jié)節(jié)早期強化征及門靜脈期“暈環(huán)”的晚期強化征［20］，可為不典型肝細(xì)胞肝癌的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

4結(jié)語

1995年Winter等［21］國外學(xué)者首次應(yīng)用單層CT血管成像技術(shù)對肝癌患者采用肝移植術(shù)后肝動脈情況的評價，認(rèn)為CTA與傳統(tǒng)血管造影結(jié)果同樣準(zhǔn)確，影像學(xué)評價結(jié)果差異無顯著性。但單層螺旋CT掃描速度較慢覆蓋范圍小，重建血管圖像面臨邊緣呈現(xiàn)鋸齒狀、階梯偽影嚴(yán)重的困難。MSCT采用容積掃描方式，快速大范圍完成掃描，掃描時Z軸方向可同時開啟探測器信道接受信息，明顯增快了數(shù)據(jù)采集量，具有較好的各向同性，使得重建血管圖像真實，在保證了圖像良好的對比同時獲得血管全貌，其次多種后處理技術(shù)可以獲得高質(zhì)量的三維影像及多角度病變和血管。術(shù)前閱讀MSCT圖像，及時發(fā)現(xiàn)血管變異有助于降低手術(shù)風(fēng)險，了解腫瘤及腫瘤供血情況，可縮短介入插管的時間，并有利于術(shù)中徹底栓塞腫瘤供血，有利于化療泵的放置，還能為肝移植提供重要信息。而MSCT雙期和延遲期掃描對肝癌的檢出、定性、定位和分期起著舉足輕重的作用，為肝癌手術(shù)和診療方案的制訂以及預(yù)后預(yù)測提供非常重要的依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價值。總之，隨著MSCT重建技術(shù)的迅速發(fā)展，多種后處理技術(shù)的應(yīng)用，重建血管圖像質(zhì)量會更高且安全無創(chuàng)，可在一定程度上代替DSA檢查。作為肝癌患者術(shù)前常規(guī)檢查和介入治療，其臨床應(yīng)用具有廣闊的前景。

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