肺癌患者圍術(shù)期處理新進(jìn)展演示文稿

肺癌患者圍術(shù)期處理新進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選肺癌患者圍術(shù)期處理新進(jìn)展現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四病理學(xué)診斷檢測(cè)方法痰細(xì)胞學(xué)檢查胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)纖維支氣管鏡檢查經(jīng)胸壁穿刺活檢開(kāi)胸活檢對(duì)轉(zhuǎn)移灶活檢現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌患者術(shù)前分期檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹部超聲頭顱增強(qiáng)MRI骨掃描檢測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸部增強(qiáng)CT

縱隔鏡經(jīng)支氣管鏡超聲穿刺PET-CT現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四PET和PET/CTPET（positronemissiontomography)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描，是一種利用正電子發(fā)射體放射性核素及其標(biāo)記化合物進(jìn)行人體局部或全身斷層成像的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)。PET/CT是將PET和CT安裝于同一臺(tái)成像設(shè)備內(nèi)，可以同機(jī)獲得PET與CT影像，使定位準(zhǔn)確度更高。與CT、MRI等不同，其影像基本含義是建立在解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的代謝影像和功能影像?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四PET和PET/CT18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的PET顯像劑，占臨床應(yīng)用的90%以上。分辨率可達(dá)5-7mm。腫瘤灶吸收顯像劑的多少與病理類型有關(guān)，鱗癌多為高度攝取，腺癌中度攝取、小細(xì)胞癌輕度攝取。總的來(lái)說(shuō)，PET對(duì)肺癌及其轉(zhuǎn)移灶的定性診斷存在著5-10%的假陰性和10-15%的假陽(yáng)性。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四PET-CT現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四PET和PET/CT引起假陰性的原因多與腫瘤細(xì)胞病理類型有關(guān)，如粘液樣癌。引起假陽(yáng)性的情況多見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核、急性炎癥、肉芽腫和某些良性腫瘤如神經(jīng)纖維鞘瘤。對(duì)于肺門和縱隔淋巴結(jié)的判斷，一般來(lái)說(shuō)，非對(duì)稱性的、結(jié)節(jié)形、SUV大于1.5的應(yīng)高度懷疑惡性。而對(duì)于肺部腫物，SUV值大于2.5、形態(tài)呈包塊樣、不規(guī)則形，延遲顯像仍有較多示蹤劑滯留者應(yīng)考慮為惡性病變?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四縱隔鏡縱隔鏡需全麻進(jìn)行，損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為2%和0.08%?？v隔鏡淋巴結(jié)活檢的敏感性和假陰性率分別為80%和10%。一半左右的假陰性原因是縱隔鏡不能達(dá)到該淋巴結(jié)。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四縱隔鏡傳統(tǒng)的經(jīng)頸部縱隔鏡可以對(duì)1、2L、2R、3、4L、4R及隆突前淋巴結(jié)進(jìn)行活檢；Ginsberg首創(chuàng)的擴(kuò)大經(jīng)頸部縱隔鏡可以取代前縱隔切開(kāi)術(shù)對(duì)第5、6組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四縱隔鏡近年視頻輔助縱隔鏡技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了傳統(tǒng)縱隔鏡的探查范圍，現(xiàn)在已能完成系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除。目前，縱隔鏡仍是肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但已受到EBUS-TBNA等技術(shù)的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四EBUS-TBNA經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)EBUS-TBNA（endobronchialultrasound-guidedendobronchialneedleaspiration)EBUS是將微型超聲探頭通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管壁層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高診斷水平的新技術(shù)?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四EBUS-TBNA而2004年研制出的電子支氣管超聲內(nèi)鏡利用其頭端固化搭載的超聲探頭可實(shí)現(xiàn)在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺活檢，大大提高了TBNA的準(zhǔn)確性和安全性。研究顯示，EBUS-TBNA對(duì)診斷縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別高達(dá)85%~95.7%、100%和89%~97%?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四EBUS-TBNA在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作下，EBUS-TBNA可以取得足夠的組織標(biāo)本用于除常規(guī)病理外的免疫組化檢測(cè)和表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR基因突變的研究。EBUS-TBNA已經(jīng)開(kāi)始挑戰(zhàn)縱隔鏡在縱隔淋巴結(jié)定性檢查中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備－肺功能評(píng)價(jià)常規(guī)檢測(cè)：肺功能檢查（肺通氣和肺彌散功能）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

6分鐘步行試驗(yàn)或爬樓試驗(yàn)非常規(guī)的肺功能檢測(cè)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CFET）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四——胸外科圍術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識(shí)檢測(cè)指標(biāo)單位正常全肺切除肺葉切除肺段切除FVCL預(yù)計(jì)值%〉5.0100〉2.1〉51-64%————FEV1L預(yù)計(jì)值%〉2100〉1.7-2.1〉55-65〉1.0〉40-50〉0.6〉40運(yùn)動(dòng)后SaO2無(wú)改變降低≤2%————登樓5樓3樓3樓——現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備－肺功能評(píng)價(jià)盡管幾十年來(lái)對(duì)于尋找預(yù)測(cè)肺切除術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥最佳指標(biāo)的努力從未間斷，但目前為止仍然沒(méi)有一個(gè)指標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)。很多研究設(shè)計(jì)了許多包含多個(gè)臨床相關(guān)指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)，以進(jìn)行術(shù)前肺功能的評(píng)估，而且認(rèn)為這些評(píng)分系統(tǒng)可以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但均需進(jìn)一步檢驗(yàn)。目前術(shù)前肺功能評(píng)估最重要的指標(biāo)仍然是FEV1和DLCO?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—肺功能評(píng)價(jià)大量研究指出，由于圍術(shù)期處理理念和技術(shù)的進(jìn)步，肺功能檢測(cè)指標(biāo)已經(jīng)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肺癌手術(shù)后的肺部并發(fā)癥，尤其是對(duì)于微創(chuàng)的肺切除手術(shù)而言。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—心功能評(píng)估ACC/AHA將胸外科手術(shù)歸為中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，其心血管不良事件發(fā)生率為1-5%。沒(méi)有心臟病史的病人圍術(shù)期心梗的發(fā)生率為0.13%，有心梗病史的病人其心梗發(fā)生率為2.8-17%。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—心功能評(píng)估常規(guī)檢查：心電圖非常規(guī)檢查超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖冠脈CT成像冠脈造影現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—戒煙吸煙可導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動(dòng)功能紊亂、分泌物增加。研究發(fā)現(xiàn)吸煙20支/天＞10年的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的機(jī)率是不吸煙或已戒煙2個(gè)月以上患者的4倍?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—戒煙不吸煙者碳氧血紅蛋白濃度接近1%，吸煙者可以高達(dá)8%-10%，術(shù)前戒煙12-24小時(shí)即可使碳氧血紅蛋白濃度降至正常。戒煙2-3周后纖毛功能恢復(fù)正常，數(shù)月后排痰能力才接近正常。一個(gè)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)行開(kāi)胸手術(shù)的患者術(shù)前戒煙時(shí)間應(yīng)大于8周其術(shù)后肺部并發(fā)癥才會(huì)低于持續(xù)吸煙者?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—呼吸功能鍛煉目前沒(méi)有關(guān)于術(shù)前功能鍛煉對(duì)肺癌患者術(shù)后恢復(fù)影響的強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)。但是基于肺氣腫行肺減容術(shù)進(jìn)行術(shù)前呼吸功能鍛煉可以收到獲益已較為肯定。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備—呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時(shí)，應(yīng)練習(xí)深而慢的腹式呼吸。進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌手術(shù)術(shù)中處理手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)淋巴結(jié)切除范圍肺組織切除范圍擴(kuò)大切除與聯(lián)合同期手術(shù)麻醉方式單肺通氣呼吸管理液體輸入容量控制現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式肺癌的微創(chuàng)手術(shù)主要是在手術(shù)入路方面與傳統(tǒng)的開(kāi)胸方法相比而言的。主要技術(shù)包括電視胸腔鏡技術(shù)（Video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）和各種保留胸壁肌肉的小切口開(kāi)胸手術(shù)（muscle-sparingthoracotomy，MST）?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式1910年，瑞典醫(yī)生Jacubaeu首次在局麻下用膀胱鏡松解胸膜粘連使患有空洞性結(jié)核的病肺萎陷，由此開(kāi)創(chuàng)了胸腔鏡手術(shù)的先河。至20世紀(jì)80年代中期由于電視攝像技術(shù)的應(yīng)用及內(nèi)腔鏡器械的發(fā)展，電視腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床。受這種設(shè)備與技術(shù)的激發(fā)，90年代初期，電視胸腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于胸內(nèi)疾病的診斷和治療，并迅速得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式保留肌肉胸廓切開(kāi)術(shù)最早由Bethencourt提出，其主要特點(diǎn)是保留前鋸肌及背闊肌，不進(jìn)行切斷只是鈍性分離。而傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)則需切斷多組胸背肌群，導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后疼痛及影響功能。普遍認(rèn)為MST和VATS比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、上肢活動(dòng)影響輕微等優(yōu)勢(shì)。所以無(wú)論對(duì)患者還是胸外科醫(yī)師，微創(chuàng)開(kāi)胸術(shù)式都有著極大的誘惑?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式近年，機(jī)器人被引入外科手術(shù)中。因胸腔的解剖特點(diǎn)非常適合置入器械進(jìn)行操作，故機(jī)器人在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用飛速發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)已有多家中心引入達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，已進(jìn)行包括肺癌手術(shù)在內(nèi)的幾乎所有種類的胸外科常規(guī)手術(shù)。其近期安全性已得到充分驗(yàn)證。而國(guó)外有研究也證實(shí)，其遠(yuǎn)期結(jié)果也較滿意。但機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用昂貴，技術(shù)尚不成熟，推廣尚不可行。但相信隨著包括遙感和數(shù)據(jù)傳輸?shù)溶浻布夹g(shù)的提高及成本控制，在不久的將來(lái)，機(jī)器人手術(shù)將是所有外科手術(shù)的趨勢(shì)所在?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科學(xué)（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES)是利用人體自然開(kāi)口和管腔，將內(nèi)鏡穿破管壁進(jìn)入體腔，進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)的外科學(xué)，是一門綜合了腔鏡和軟式內(nèi)窺鏡間的新興學(xué)科。NOTES在胸外科的應(yīng)用，始于經(jīng)口腔、食管縱隔鏡探查；也有報(bào)道可經(jīng)膀胱膈肌徑路行胸腔探查術(shù)。多數(shù)研究?jī)H限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，也有一些在人體應(yīng)用的報(bào)道?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式而隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)操作技巧的飛速提高，現(xiàn)在幾乎所有的胸外科常規(guī)手術(shù)都可以在微創(chuàng)手術(shù)入路下完成；且在肺癌根治的長(zhǎng)期結(jié)果方面也不遜于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。肺癌的微創(chuàng)外科治療自2006年已寫入美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN的非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺癌微創(chuàng)手術(shù)方式但無(wú)論如何，目前的肺癌微創(chuàng)手術(shù)并沒(méi)有從根本上改變肺癌總體預(yù)后較差的現(xiàn)狀，其“微創(chuàng)”仍主要僅僅是手術(shù)入路的差別。選擇胸腔鏡抑或小切口不是絕對(duì)或互相排斥的，要以各單位自身?xiàng)l件和患者利益為前提。對(duì)于大部分胸外科醫(yī)師而言，在追求微創(chuàng)的同時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在手術(shù)中遵循腫瘤外科原則，手術(shù)的安全和根治是首要考量，實(shí)施微創(chuàng)治療絕不能以降低手術(shù)質(zhì)量為代價(jià)?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺組織切除范圍局部切除vs肺葉切除肺葉切除vs全肺切除現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺組織切除范圍北美肺癌研究組（theNorthAmericanLungCancerStudyGroup）于1982年啟動(dòng)了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，比較局部切除（包括肺段切除和楔形切除）與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除用于T1N0M0非小細(xì)胞肺癌的療效及安全性。截止到1988年11月共有276名患者入組，經(jīng)過(guò)最少4年半隨訪發(fā)現(xiàn)，與肺葉切除術(shù)相比，局部切除并不降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，也沒(méi)能更有效保存手術(shù)后肺功能；而手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除術(shù)，手術(shù)后總體死亡率和腫瘤特異性死亡率均高于肺葉切除術(shù)。因此肺癌研究組強(qiáng)烈推薦肺葉切除術(shù)仍作為T1N0M0非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺組織切除范圍一些學(xué)者選擇部分T1N0M0非小細(xì)胞肺癌行肺段切除或楔形切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除，獲得了和肺葉切除相同的臨床結(jié)果。今年的世界肺癌大會(huì)上，日本學(xué)者報(bào)道亞肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)采樣治療直徑小于2cm的疑似細(xì)支氣管肺泡癌，5年生存率高達(dá)98%。但也有研究發(fā)現(xiàn)，周圍型小肺癌在非腫瘤所在葉、段及亞段均可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以認(rèn)為對(duì)局限性肺切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格指征，并規(guī)范第一站淋巴結(jié)清掃工作?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四肺組織切除范圍支氣管和/或肺動(dòng)脈袖式切除使部分肺功能不佳不能耐受全肺切除的患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療。但對(duì)于能夠耐受全肺切除的肺癌患者，在袖式切除技術(shù)上可行時(shí)究竟應(yīng)采取全肺切除還是袖式切除，目前仍有爭(zhēng)議?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四淋巴結(jié)切除范圍歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（EuropeanSocietyofThoracicSurgeonsESTS）制定了肺癌淋巴結(jié)清除方式的定義、手術(shù)操作規(guī)范及切除淋巴結(jié)病理檢查標(biāo)準(zhǔn)指南。將淋巴結(jié)清除方式分為5類：

1、選擇性淋巴結(jié)活檢（Selectedlymphnodebiopsy）

2、采樣（Sampling）和系統(tǒng)采樣（Systematicsampling）

3、系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除（Systematicnodaldissection）

4、肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)清除（Lobe-specificsystematicnodedissection）

5、擴(kuò)大淋巴結(jié)切除（Extendedlymphnodedissection）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四淋巴結(jié)切除范圍國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancerIASLC）分期委員會(huì)于2005年制定了關(guān)于肺癌完全性切除的協(xié)議草案完全切除：必須達(dá)到R0切除。無(wú)任何腫瘤殘留的證據(jù)，淋巴結(jié)病理檢測(cè)方法規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

a、病理證實(shí)所有切緣陰性。包括支氣管、肺動(dòng)脈和靜脈殘端、支氣管周圍軟組織、腫瘤附近肺組織或聯(lián)合切除組織邊緣。

b、系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除或肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。最少切除6枚淋巴結(jié)，3枚肺門、葉間或葉內(nèi)淋巴結(jié)，3枚縱隔淋巴結(jié)，其中必須包含一枚隆突下淋巴結(jié)。

c、切除的單個(gè)淋巴結(jié)不存在包膜外腫瘤擴(kuò)散；切除的肺標(biāo)本不存在臟層胸膜外擴(kuò)散。

d、切除的最高位縱隔淋巴結(jié)必須病理陰性。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四淋巴結(jié)切除范圍大組資料顯示對(duì)于NSCLC患者，手術(shù)中清除縱隔淋巴結(jié)的數(shù)量是肺癌預(yù)后的預(yù)測(cè)因素；多于4枚者生存率明顯好于少于4枚者?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四淋巴結(jié)切除范圍縱隔淋巴結(jié)最佳切除方式仍存在爭(zhēng)議。但目前大部分胸外科醫(yī)師已接受肺癌手術(shù)中應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四擴(kuò)大手術(shù)侵犯胸壁的擴(kuò)大切除侵犯縱隔大血管及心臟的擴(kuò)大切除現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四侵犯胸壁的擴(kuò)大切除大約有5%的肺癌患者腫瘤侵犯胸壁。對(duì)于連同胸壁進(jìn)行en-bloc完全切除的肺癌患者，其總的5年生存率可達(dá)30-40%。其中沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且年齡小于60歲的患者，5年生存率甚至可以達(dá)到85%。無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，放療的意義尚不明確；但對(duì)于懷疑未完全切除的患者術(shù)后應(yīng)行放療?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四侵犯縱隔大血管及心臟的擴(kuò)大切除心包內(nèi)肺動(dòng)脈干或左心房受侵犯的患者，如果能夠完全根治切除，其5年生存率可以達(dá)到20-30%。體外循環(huán)和ECMO體外膜肺的應(yīng)用使得越來(lái)越多的心臟大血管受侵的患者得到手術(shù)機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四同期手術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移病灶切除如腎上腺切除同期手術(shù)聯(lián)合CABG同期手術(shù)聯(lián)合mini-maze房顫射頻消融同期手術(shù)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四單肺通氣的肺保護(hù)策略長(zhǎng)期以來(lái)，在開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程時(shí)，麻醉醫(yī)師普遍采用比正常自主呼吸（潮氣量6-8ml/kg）大得多的潮氣量（10-15ml/kg）進(jìn)行單肺通氣。隨著對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷理解的不斷深入和對(duì)ARDS和ALI患者機(jī)械通氣治療策略的進(jìn)展，人們也開(kāi)始反思開(kāi)胸手術(shù)單肺通氣時(shí)采用大潮氣量對(duì)肺組織是否帶來(lái)?yè)p傷?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四單肺通氣的肺保護(hù)策略越來(lái)越多證據(jù)表明，大潮氣量通氣和高氣道壓是開(kāi)胸術(shù)后肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)典的教科書(shū)《Miller麻醉學(xué)》最新的第六版就較前一版進(jìn)行了修改，提出過(guò)大的潮氣量可能引起過(guò)高的氣道壓，建議單肺通氣時(shí)使用8-10ml/kg的潮氣量而非原來(lái)建議的10ml/kg?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期四單肺通氣的肺保護(hù)策略我們以往的研究表明，在肺切除手術(shù)中使用個(gè)體化的半潮氣量進(jìn)行單肺通氣，即根據(jù)患者術(shù)前肺功能測(cè)試中的潮氣量數(shù)值進(jìn)行減半通氣，對(duì)于高體重患者，其術(shù)后即刻氧分壓的下降較應(yīng)用大潮氣量組要小，提示可能起到肺保護(hù)的作用。而國(guó)內(nèi)也有研究進(jìn)行對(duì)小潮氣量單肺通氣在開(kāi)胸手術(shù)中的