城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案為進(jìn)一步健全和完善多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《<城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、基本原則和主要目標(biāo)堅(jiān)持以人為本、保障大病，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施的原則，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)。2021年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”)的參保人群。到2022年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。(一)基金籌集。1.統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。已經(jīng)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的縣市區(qū)，承辦大病保險(xiǎn)合同期滿后全部實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。2021年按人均27元籌集大病保險(xiǎn)資金，大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹂傤~中提取。從2022年起根據(jù)政策適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。3.籌資方式。市人社局會(huì)同市財(cái)政局依照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，向各縣市區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)。各縣市區(qū)財(cái)政局每年度分兩次向市財(cái)政局上解大病保險(xiǎn)資金，1月31日前依據(jù)上年度參保人數(shù)和當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%上解到市財(cái)政大病保險(xiǎn)資金專戶，8月31日前按當(dāng)年本市上報(bào)省和國(guó)家的參保申報(bào)人數(shù)和當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)將全年大病保險(xiǎn)資金的差額部分上解完畢。(二)基金管理。1.管理原則。遵循“安全完整、規(guī)范有效、全程控制、嚴(yán)格監(jiān)管”的原則。2.財(cái)務(wù)管理。市人社局授權(quán)市醫(yī)保處設(shè)立大病保險(xiǎn)收入戶、支出戶，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。3.資金撥付。市財(cái)政局根據(jù)市醫(yī)保處用款申請(qǐng)，將大病保險(xiǎn)資金撥付至市醫(yī)保處大病保險(xiǎn)支出戶，市醫(yī)保處每年按合同約定將資金撥付給承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。4.承辦費(fèi)率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的3%—5%,大病保險(xiǎn)費(fèi)用在撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)資金中支付。5.定期對(duì)賬。市醫(yī)保處與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期對(duì)賬制度，及時(shí)掌握商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)資金的情況。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月定期分別向市人社局、市財(cái)政局報(bào)送大病保險(xiǎn)資金的使用情況。(一)保障對(duì)象和范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相(二)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、年版)、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》 家基本藥物增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策適時(shí)調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。(三)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。原則上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)不高于本地區(qū)統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，經(jīng)民政部門(mén)依法認(rèn)定的低保困難群眾和特困供養(yǎng)人員的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線以上的費(fèi)用，原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：在3萬(wàn)元以內(nèi)(含3萬(wàn)元)的部分報(bào)銷50%,3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含8萬(wàn)元)的部分報(bào)銷60%,8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含15萬(wàn)元)的部分報(bào)銷70%,15萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷80%,年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)20萬(wàn)元。根據(jù)政策適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和補(bǔ)償封頂線。2021年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線為12000元。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難，且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見(jiàn)重大疾病的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。(一)招標(biāo)承辦。從省醫(yī)改辦招標(biāo)確定入圍的5家承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，按照從高分到低分的原則選定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。(二)合同管理。根據(jù)省醫(yī)改辦統(tǒng)一制定的合同范本，市人社局與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，一個(gè)合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人合法權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。(三)動(dòng)態(tài)調(diào)整。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，應(yīng)全額返還至基本醫(yī)?；?。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸢?0%、70%的比例分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市人社局、市財(cái)政局商大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)收入實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。六、監(jiān)督管理(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門(mén)單位要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人的合法權(quán)益。人社部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息的安全保障，防止信息外泄和濫用。(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。各相關(guān)部門(mén)單位和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。七、保障措施(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。由各級(jí)醫(yī)改辦牽頭，組織人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、民政、發(fā)改、金融等部門(mén)建立大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計(jì)劃，精心組織實(shí)施，確保大病保險(xiǎn)政策落實(shí)到位。(二)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。人社部門(mén)要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制，密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。(三)加強(qiáng)移交對(duì)接。衛(wèi)計(jì)部門(mén)要按照市政府的統(tǒng)一安排，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的機(jī)構(gòu)、人員、系統(tǒng)數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)基金和財(cái)務(wù)賬目、