護(hù)理文書(shū)的課件資料

護(hù)理文書(shū)的課件資料第1頁(yè)/共31頁(yè)

主要內(nèi)容護(hù)理文書(shū)的概念護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求各種評(píng)估單第2頁(yè)/共31頁(yè)一?什么是護(hù)理文書(shū)？

護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。第3頁(yè)/共31頁(yè)二、護(hù)理文書(shū)的作用1、患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。2、醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。3、糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。4、護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5、教學(xué)、科研的重要資料。第4頁(yè)/共31頁(yè)6、反應(yīng)患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。7、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。8、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。第5頁(yè)/共31頁(yè)三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則

護(hù)理查體的客觀(guān)性

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性

書(shū)寫(xiě)時(shí)間的及時(shí)性

文字表述的準(zhǔn)確性

病情觀(guān)察的動(dòng)態(tài)性

護(hù)理措施的專(zhuān)科性

護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性

專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性

第6頁(yè)/共31頁(yè)四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線(xiàn)，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確。2、記錄及時(shí)因搶救急危重患者未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。3、內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采取24小時(shí)制。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。4、記錄者的合法身份

實(shí)習(xí)生及未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄單，需由帶教老師審閱修改并以分子形式簽名，如：“老師名/學(xué)生名”。5、規(guī)定筆墨記錄護(hù)理記錄應(yīng)用藍(lán)黑或黑色簽字筆書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在記錄中用紅色簽字筆體現(xiàn)陽(yáng)性體征。第7頁(yè)/共31頁(yè)四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求6、專(zhuān)科性護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容要突出專(zhuān)科性，例如：一個(gè)貧血的患者，你怎么認(rèn)為他是個(gè)貧血的患者，單純看容貌、還是看化驗(yàn)單，還是問(wèn)的醫(yī)生？一個(gè)腦出血或者腦梗死的患者他的臨床表現(xiàn)是什么樣的，親自查體還是問(wèn)醫(yī)生？你如何記錄？7、效果評(píng)價(jià)記錄患者病情變化時(shí)、患者用藥后都要有效果評(píng)價(jià)。（）第8頁(yè)/共31頁(yè)（一）體溫單的要求1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入等患者的時(shí)間。2、新入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測(cè)2次體溫。3、體溫37.5℃以上，每天監(jiān)測(cè)4次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測(cè)三天，每天2次。恢復(fù)正常3天后改為每日1次。4、體溫不升者，在對(duì)應(yīng)欄輸入“不升”。第9頁(yè)/共31頁(yè)（二）大便的記錄1、記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日早上測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并計(jì)入當(dāng)日的大便欄內(nèi)，以數(shù)字表示。2、無(wú)大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌腸后又排便2次“12/E”。3、大便失禁“※”；人工肛門(mén)“☆”。4、3天以上未解大便的要告知醫(yī)生，并要有處理措施。第10頁(yè)/共31頁(yè)（三）出入量的記錄每24小時(shí)總結(jié)填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的，如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?000ml，記為：12h1000ml。第11頁(yè)/共31頁(yè)（四）尿量的記錄導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量

“C”

導(dǎo)尿病人排尿1800ml1800/C

第12頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施

意識(shí)障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)1.心電監(jiān)護(hù)2.保持病人體位舒適，定時(shí)翻身、叩背，每?jī)尚r(shí)一次。3.預(yù)防繼發(fā)性損傷

（1）加床擋，防止墜床。

（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4.做好生活護(hù)理

（1）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每日開(kāi)窗通風(fēng)，空氣消毒Bid。

（2）保持床單元清潔，隨時(shí)更換尿濕的床單、被罩。第13頁(yè)/共31頁(yè)皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2.定時(shí)改變病人體位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，禁止頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，按摩骨隆突部，保持床鋪平整、無(wú)渣屑，電動(dòng)氣墊床使用。

3.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕的衣服，勤擦洗?.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.預(yù)防下肢靜脈血栓，及時(shí)給予氣壓治療。

第14頁(yè)/共31頁(yè)有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道阻塞有關(guān)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好記錄，出現(xiàn)異常，告知醫(yī)生，及時(shí)處理。2.床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰前后給予套管內(nèi)吸氧2升/分，每次吸痰后在氣管套管口處置生理鹽水紗布。3.患者取側(cè)臥位或平臥位，抬高床頭15-30度。4.使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和叩背。第15頁(yè)/共31頁(yè)清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)

1.定時(shí)協(xié)助病人翻身叩背，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，套管內(nèi)給藥及吸氧，滅菌用水持續(xù)濕化氣道3ml/h，預(yù)防痰液干燥結(jié)痂。2.觀(guān)察患者有無(wú)缺氧癥狀，如口唇紫紺、氧飽和度下降及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。第16頁(yè)/共31頁(yè)有感染的風(fēng)險(xiǎn)與氣管切開(kāi)及機(jī)體抵抗力差有關(guān)1.保持氣管切開(kāi)處傷口敷料清潔干燥，如有污染，隨時(shí)更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并觀(guān)察傷口情況。及時(shí)更換氧氣濕化瓶及鼻導(dǎo)管。2.及時(shí)更換吸痰裝置（吸引管），吸痰用的無(wú)菌用水24小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)無(wú)菌用水應(yīng)倒出使用，避免污染。留置尿管病人應(yīng)保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗2次，定時(shí)夾閉尿管?？谇蛔o(hù)理一天2次。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀(guān)察病人有無(wú)感染指針，嚴(yán)密觀(guān)察體溫、痰量、色，尿液的性質(zhì)。4.各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須帶手套，嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。第17頁(yè)/共31頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂與病人消化功能差、高熱、腹瀉有關(guān)1.給予鼻飼流質(zhì)飲食，病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，逐漸增加飲食次數(shù)及量。2.高熱時(shí)，給予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽。3.高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施，合理使用止瀉藥物。4.保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。第18頁(yè)/共31頁(yè)體溫升高

與肺部感染有關(guān)1.大量研究結(jié)果顯示使用柴胡、復(fù)方氨林巴比妥注射液肌肉注射降溫的發(fā)熱病人，最佳復(fù)測(cè)體溫時(shí)間均為給藥后120min，溫水、酒精擦浴復(fù)測(cè)體溫最佳時(shí)間為降溫后90min，也有文獻(xiàn)研究顯示，成人物理降溫后最佳復(fù)測(cè)體溫時(shí)間30min，存在差異可能與年齡有關(guān)，高齡患者循環(huán)代謝相對(duì)較慢。2.高熱不退的患者，可采用亞低溫治療儀降低體溫。3.多飲溫開(kāi)水，進(jìn)食清談、易消化、高熱量飲食，補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，更換棉質(zhì)內(nèi)衣，保持清潔干燥。第19頁(yè)/共31頁(yè)自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)

1.護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。2.加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練，良肢位擺放。第20頁(yè)/共31頁(yè)

良肢位擺放的定義：是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢(shì)，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位，它能夠使偏癱后松弛的關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固，預(yù)防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，根據(jù)患者的病情發(fā)展和個(gè)體情況，可采取不同的良肢體位。第21頁(yè)/共31頁(yè)仰臥位:

1.床鋪必須盡量平整

2.頭位要固定于枕頭上,不能靈活可動(dòng)

3.雙側(cè)肩關(guān)節(jié):固定于枕頭上

5.偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直;肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直

6.偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上;偏癱側(cè)上肢也放同一枕頭上

第22頁(yè)/共31頁(yè)患側(cè)臥位:1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋5.偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上8.健側(cè)下肢:保持踏步姿勢(shì),放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲第23頁(yè)/共31頁(yè)健側(cè)臥位:1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線(xiàn)3.軀干略為前傾4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸5.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲;腿腳放枕頭上7.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡8.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直第24頁(yè)/共31頁(yè)床上坐位:1.床鋪盡量平，病人下背部放枕頭2.頭部:不要固定，能自由活動(dòng)3.軀干:伸直4.臀部:90度屈曲，重量均勻分布于臀部?jī)蓚?cè)5.上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭第25頁(yè)/共31頁(yè)坐在椅子或輪椅上:1.下背部放置一個(gè)枕頭2.病人雙手前伸，肘放在桌上轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢(shì)3.雙足平放地上，或平凳上第26頁(yè)/共31頁(yè)潛在并發(fā)癥腦疝，顱內(nèi)出血1.避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：劇烈搬動(dòng)、咳嗽，大便不通暢等。2.嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，定時(shí)觀(guān)察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3.控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4.遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。5.準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。第27頁(yè)/共31頁(yè)心理護(hù)理1.穩(wěn)定病人情緒，避免一切悲傷、煩躁等不良刺激，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)的幫助病人做力所能及的事，關(guān)心、愛(ài)護(hù)病人，使病人心情舒暢，樹(shù)立繼續(xù)生活的勇氣。2.向病人講解有關(guān)腦出血的發(fā)病機(jī)制及誘因，使病人了解本病多由高血壓和動(dòng)脈硬化引起的，故不能急躁，不要屏氣用力，要定時(shí)服藥，清談飲食，積極配合醫(yī)師治療。3.應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。第28頁(yè)/共31頁(yè)病情變化的觀(guān)察重點(diǎn)1.病人意識(shí)的改變是判斷腦部病變的重要指征，觀(guān)察患者神志是否清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理。2.瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。因腦出血或腦疝時(shí)瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對(duì)光反射的改變，見(jiàn)此情況，應(yīng)積極搶救，要密切觀(guān)察瞳孔變化以防病情惡化。3.嘔吐物的觀(guān)察，腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。4.生命體征的觀(guān)察，包含體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。生命體征的改變可間接反映腦損傷的部位和程度。5.呼吸道的