護理文書的課件資料

護理文書的課件資料第1頁/共31頁

主要內(nèi)容護理文書的概念護理文書的作用護理文書書寫原則護理文書書寫要求各種評估單第2頁/共31頁一?什么是護理文書？

護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。第3頁/共31頁二、護理文書的作用1、患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。2、醫(yī)療文書的重要組成部分。3、糾紛判定法律責任的重要佐證。4、護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5、教學、科研的重要資料。第4頁/共31頁6、反應(yīng)患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。7、反映患者住院期間的醫(yī)療護理全過程。8、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。第5頁/共31頁三、護理文書書寫原則

護理查體的客觀性

書寫內(nèi)容的完整性

書寫時間的及時性

文字表述的準確性

病情觀察的動態(tài)性

護理措施的?？菩?/p>

護護、醫(yī)護書寫的一致性

專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性

第6頁/共31頁四、護理文書書寫要求1、書寫規(guī)范文書書寫應(yīng)當內(nèi)容客觀、真實、準確、重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。2、記錄及時因搶救急危重患者未能及時記錄的，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。3、內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采取24小時制。每項記錄字、行之間不得留有空格。4、記錄者的合法身份

實習生及未取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫的護理記錄單，需由帶教老師審閱修改并以分子形式簽名，如：“老師名/學生名”。5、規(guī)定筆墨記錄護理記錄應(yīng)用藍黑或黑色簽字筆書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在記錄中用紅色簽字筆體現(xiàn)陽性體征。第7頁/共31頁四、護理文書書寫要求6、?？菩宰o理記錄單記錄內(nèi)容要突出?？菩裕纾阂粋€貧血的患者，你怎么認為他是個貧血的患者，單純看容貌、還是看化驗單，還是問的醫(yī)生？一個腦出血或者腦梗死的患者他的臨床表現(xiàn)是什么樣的，親自查體還是問醫(yī)生？你如何記錄？7、效果評價記錄患者病情變化時、患者用藥后都要有效果評價。（）第8頁/共31頁（一）體溫單的要求1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入等患者的時間。2、新入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測2次體溫。3、體溫37.5℃以上，每天監(jiān)測4次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測三天，每天2次。恢復正常3天后改為每日1次。4、體溫不升者，在對應(yīng)欄輸入“不升”。第9頁/共31頁（二）大便的記錄1、記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日早上測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內(nèi)，以數(shù)字表示。2、無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌腸后又排便2次“12/E”。3、大便失禁“※”；人工肛門“☆”。4、3天以上未解大便的要告知醫(yī)生，并要有處理措施。第10頁/共31頁（三）出入量的記錄每24小時總結(jié)填寫一次，不足24小時的，如：12小時內(nèi)總?cè)肓?000ml，記為：12h1000ml。第11頁/共31頁（四）尿量的記錄導尿（持續(xù)導尿）后的尿量

“C”

導尿病人排尿1800ml1800/C

第12頁/共31頁護理措施

意識障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)1.心電監(jiān)護2.保持病人體位舒適，定時翻身、叩背，每兩小時一次。3.預防繼發(fā)性損傷

（1）加床擋，防止墜床。

（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4.做好生活護理

（1）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每日開窗通風，空氣消毒Bid。

（2）保持床單元清潔，隨時更換尿濕的床單、被罩。第13頁/共31頁皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)

1.評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2.定時改變病人體位，翻身時動作輕柔，禁止頭部劇烈轉(zhuǎn)動，按摩骨隆突部，保持床鋪平整、無渣屑，電動氣墊床使用。

3.及時更換汗?jié)?、尿濕的衣服，勤擦洗?.加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。5.預防下肢靜脈血栓，及時給予氣壓治療。

第14頁/共31頁有嗆咳、窒息的危險與呼吸道阻塞有關(guān)1.嚴密監(jiān)測生命體征，做好記錄，出現(xiàn)異常，告知醫(yī)生，及時處理。2.床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰前后給予套管內(nèi)吸氧2升/分，每次吸痰后在氣管套管口處置生理鹽水紗布。3.患者取側(cè)臥位或平臥位，抬高床頭15-30度。4.使用鼻飼流質(zhì)飲食，進食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和叩背。第15頁/共31頁清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)

1.定時協(xié)助病人翻身叩背，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，套管內(nèi)給藥及吸氧，滅菌用水持續(xù)濕化氣道3ml/h，預防痰液干燥結(jié)痂。2.觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇紫紺、氧飽和度下降及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。第16頁/共31頁有感染的風險與氣管切開及機體抵抗力差有關(guān)1.保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，如有污染，隨時更換，嚴格無菌操作，并觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶及鼻導管。2.及時更換吸痰裝置（吸引管），吸痰用的無菌用水24小時更換一次，吸痰時無菌用水應(yīng)倒出使用，避免污染。留置尿管病人應(yīng)保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次，定時夾閉尿管?？谇蛔o理一天2次。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預防感染及觀察病人有無感染指針，嚴密觀察體溫、痰量、色，尿液的性質(zhì)。4.各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須帶手套，嚴格限制探視，防止交叉感染。第17頁/共31頁營養(yǎng)失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂與病人消化功能差、高熱、腹瀉有關(guān)1.給予鼻飼流質(zhì)飲食，病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后少量流質(zhì)試喂，若無異常，逐漸增加飲食次數(shù)及量。2.高熱時，給予胃管內(nèi)多注水，以補充丟失的水分，靜脈補充鈉鹽。3.高熱時及時采取降溫措施，合理使用止瀉藥物。4.保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。第18頁/共31頁體溫升高

與肺部感染有關(guān)1.大量研究結(jié)果顯示使用柴胡、復方氨林巴比妥注射液肌肉注射降溫的發(fā)熱病人，最佳復測體溫時間均為給藥后120min，溫水、酒精擦浴復測體溫最佳時間為降溫后90min，也有文獻研究顯示，成人物理降溫后最佳復測體溫時間30min，存在差異可能與年齡有關(guān)，高齡患者循環(huán)代謝相對較慢。2.高熱不退的患者，可采用亞低溫治療儀降低體溫。3.多飲溫開水，進食清談、易消化、高熱量飲食，補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補充液體，加強口腔護理，更換棉質(zhì)內(nèi)衣，保持清潔干燥。第19頁/共31頁自理缺陷與意識障礙有關(guān)

1.護士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護，加強巡視。2.加強肢體功能訓練，良肢位擺放。第20頁/共31頁

良肢位擺放的定義：是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢，是從治療護理的角度出發(fā)而設(shè)計的一種臨時性體位，它能夠使偏癱后松弛的關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固，預防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，根據(jù)患者的病情發(fā)展和個體情況，可采取不同的良肢體位。第21頁/共31頁仰臥位:

1.床鋪必須盡量平整

2.頭位要固定于枕頭上,不能靈活可動

3.雙側(cè)肩關(guān)節(jié):固定于枕頭上

5.偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直;肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直

6.偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上;偏癱側(cè)上肢也放同一枕頭上

第22頁/共31頁患側(cè)臥位:1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋5.偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上8.健側(cè)下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲第23頁/共31頁健側(cè)臥位:1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線3.軀干略為前傾4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸5.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲;腿腳放枕頭上7.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡8.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直第24頁/共31頁床上坐位:1.床鋪盡量平，病人下背部放枕頭2.頭部:不要固定，能自由活動3.軀干:伸直4.臀部:90度屈曲，重量均勻分布于臀部兩側(cè)5.上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭第25頁/共31頁坐在椅子或輪椅上:1.下背部放置一個枕頭2.病人雙手前伸，肘放在桌上轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢3.雙足平放地上，或平凳上第26頁/共31頁潛在并發(fā)癥腦疝，顱內(nèi)出血1.避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：劇烈搬動、咳嗽，大便不通暢等。2.嚴密觀察病情變化，定時觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3.控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4.遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。5.準備好搶救物品和藥物。第27頁/共31頁心理護理1.穩(wěn)定病人情緒，避免一切悲傷、煩躁等不良刺激，護理人員應(yīng)積極主動的幫助病人做力所能及的事，關(guān)心、愛護病人，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。2.向病人講解有關(guān)腦出血的發(fā)病機制及誘因，使病人了解本病多由高血壓和動脈硬化引起的，故不能急躁，不要屏氣用力，要定時服藥，清談飲食，積極配合醫(yī)師治療。3.應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣有助于穩(wěn)定情緒，促進心理康復。第28頁/共31頁病情變化的觀察重點1.病人意識的改變是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，以估計病人的病情及預后，以便及早處理。2.瞳孔的改變是腦出血病人一項極為重要體征。因腦出血或腦疝時瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對光反射的改變，見此情況，應(yīng)積極搶救，要密切觀察瞳孔變化以防病情惡化。3.嘔吐物的觀察，腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。4.生命體征的觀察，包含體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。生命體征的改變可間接反映腦損傷的部位和程度。5.呼吸道的