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藥品廣告審查表藥品名稱；通用名稱（商品名稱）廣告類別：視口聲〕文囪藥品分類：處方藥匚非處方藥口申請人代辦人審查機(jī)關(guān)申請人法定代表人地址郵政編碼電話E-mail傳真代辦人法定代表人地址郵政編碼電話E-mail傳真具體經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品通用名稱藥品商品名稱生產(chǎn)批準(zhǔn)文號廣告類別（視、聲、文）廣告時(shí)長（視、聲）計(jì)劃發(fā)布媒介序號證明文件目錄（證明文件附后）10申請人營業(yè)執(zhí)照2□藥品生產(chǎn)許可證3□藥品經(jīng)營許可證4□藥品注冊批件50批準(zhǔn)的藥品說明書6□實(shí)際使用的藥品說明書7□實(shí)際使用的藥品標(biāo)簽8□藥品生產(chǎn)企業(yè)委托書（藥品經(jīng)營企業(yè)作為申請人時(shí)）9□進(jìn)口藥品注冊證10□醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證11藥品商品名稱批準(zhǔn)文件12□非處方藥品審核登記證書13□商標(biāo)注冊證14□專利證明文件15□法律法規(guī)規(guī)定的其他確認(rèn)藥品廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件(1)(2)(3)備注：1、請?jiān)谔峤坏淖C明文件前的方框中打“J”；2、在第15項(xiàng)中如提供了相關(guān)證明文件，請?jiān)谄漤?xiàng)下填寫證明文件的名稱;如所留項(xiàng)不夠填寫的，可以自行附頁。廣告發(fā)布內(nèi)容（樣稿粘貼，樣片、樣帶或者其他介質(zhì)另附）審查意見：審查機(jī)關(guān)簽章：日期：廣告批準(zhǔn)文號藥廣審（）第號有效期至年月日異地廣告審查機(jī)關(guān)備案意見異地廣告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)簽章：日期：年月日備案申請人情況申請人地址（含郵

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