治療心力衰竭的藥物

治療心力衰竭的藥物第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日心力衰竭（heartfailure,HF） 是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌流量不足的一種病理狀態(tài)。 心衰時常伴有體循環(huán)或肺循環(huán)的被動性充血，故又稱充血性心力衰竭（congestive

heartfailure,CHF）。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一、心衰時的心臟功能與結(jié)構(gòu)變化1、功能變化：心肌收縮力減弱，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。2、結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日二、心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機制

由于心肌收縮力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性反射性增高，早期起代償作用。

長期激活使心肌耗氧量增加，促進心肌肥厚。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活

作用來得慢但持久 由于腎血流量減少，RAAS被激活，早期有代償作用（見圖）。

長期的RAAS激活，

1）使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，促進醛固酮釋放增加，血容量提高，增加心臟負擔(dān)；

2）AngⅡ促使心血管的原癌基因異常表達，引起心肌重構(gòu)。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日6腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

血管緊張素原

腎素血管緊張素I(AngI) AngI

轉(zhuǎn)化酶

血管緊張素II (AngII)→CNS飲水→心收縮力↑→心輸出量↑→血管收縮→醛固酮分泌↑→血容量↑與R結(jié)合→血壓↑第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌變化特點：早期代償，晚期代償失調(diào)。心衰時最早且最常見的變化是交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活可致心肌β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)生變化第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日三、心衰時心肌腎上腺素β1受體的變化

1、β1受體密度降低

早期可使心肌得到保護，減輕去甲腎上腺素對心肌的損害。

2、1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)（見圖）

1）使心臟對β1受體激動藥的反應(yīng)性降低； 2）腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性下降，cAMP生成減少，心肌收縮功能障礙。 Ⅱ第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日9腎上腺素興奮1受體心臟收縮力加強；心率加快第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日四、治療心力衰竭藥物分類1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥卡托普利等 血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗藥，氯沙坦等2、利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3、β受體阻斷藥普萘洛爾等4、強心苷類藥地高辛等第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利

血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥氯沙坦第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日一、ACEI—卡托普利（Captopril）

ACEI用于抗心衰治療是近年來最重要的進展之一。ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室的重構(gòu)，是當(dāng)前治療CHF的主要藥物。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日[Mechanisms]

1、降低外周血管阻力，降低心臟后負荷2、減少醛固酮生成，減輕鈉水潴留，降低心臟前負荷3、降低外周血管阻力，增加心排出量4、抑制心肌及血管重構(gòu)5、降低交感神經(jīng)活性第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日[Clinicaluses]1、對各階段心衰患者都有效延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進展消除或緩解CHF癥狀防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚2、與利尿藥一起作為治療心衰的一線藥物第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日二、AT1拮抗藥—氯沙坦（Losartan）選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合1、AngⅡ的促生長作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。2、降低病死率和再住院率。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)利尿藥

[Pharmacologicalactions]1、能促進Na+、水的排泄，減少血容量，降低心臟的前負荷，改善心臟功能。2、降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血所印發(fā)的肺水腫和外周水腫。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日[Clinicaluses]作為一線藥物廣泛用于CHF治療對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服高效利尿藥，或噻嗪類與保鉀類藥合用；嚴重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第四節(jié)β受體阻斷藥 心衰時應(yīng)用1受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功能障礙的可能，但是臨床試驗證明長期應(yīng)用1受體阻斷藥可以改善CHF的癥狀，提高射血分數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日一、代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、[Mechanisms]

1、抑制交感神經(jīng)活性

拮抗兒茶酚胺對心肌細胞的毒性2、抗心律失常與抗心肌缺血 使心臟前后負荷降低，減慢心率，降低心臟耗氧量，降低CHF病死率第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日[Clinicaluses]1、治療擴張型心肌病及缺血性CHF，長期使用可阻止癥狀惡化，改善心功能。2、劑量應(yīng)從小開始，逐漸增加劑量；起效時間比較慢；與強心苷合并使用，可消除后者的負性肌力作用。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第五節(jié)強心苷類

是一類選擇性加強心肌收縮性的苷類化合物，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)等第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日藥理作用及機制一、對心臟的作用

1、正性肌力作用：即加強心肌收縮性，使心肌收縮有力而敏捷，增加心輸出量。2、負性頻率作用：即減慢心率作用。強心苷可使心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，使心率減慢。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日二、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量直接增強迷走神經(jīng)的活性；中毒量則興奮交感神經(jīng)中樞，明顯增強交感神經(jīng)沖動發(fā)放，引起快速型心率失常。降低CHF患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水平，對心功能不全時過度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日三、利尿作用強心苷改善心功能后，通過下列機制達到利尿作用。⑴增加腎血流量⑵增加腎小球的濾過量第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用強心苷因治療安全范圍小，現(xiàn)多用于對利尿藥、ACE抑制藥、1受體阻斷藥療效欠佳者。一、對于以收縮功能障礙為主的CHF患者，且伴房顫者（見后頁說明）是最佳選擇。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日二、治療某些心率失常心房顫動：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動進入心室，產(chǎn)生保護心室作用。心房撲動：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。陣發(fā)性室上性心動過速：強心苷可增強迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性而減慢心率。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日簡單介紹幾個醫(yī)學(xué)術(shù)語房撲：心房異位起搏點的頻率達250-350次/分房顫：頻率>350次/分室上性心動過速:包括心房和房室結(jié)處異位起搏點造成的心動過速室性心動過速：由于心室處異位起搏點造成的心動過速心房早搏：心房處出現(xiàn)的單次異常跳動心室早搏：心室處出現(xiàn)的單次異常跳動第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日不良反應(yīng)1、心臟毒性反應(yīng)：是最嚴重、最危險的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。可見各種類型的心律失常：快速型心率異?！然浭怯行幬锔]性心動過緩——阿托品是有效藥物

2、胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期中毒癥狀。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。視覺異常通常是強心苷中毒的先兆。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日防治措施：停藥、補鉀，嚴重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對危及生命的極嚴重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第六節(jié)

治療CHF的血管擴張藥1、硝酸酯類：主要通過擴張動靜脈，降壓心臟前負荷。明顯改善呼吸困難等癥狀。2、肼屈嗪：通過擴張小動脈，降低后負荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。3、硝普鈉：通過擴張動