治療膿毒血癥選擇

治療膿毒血癥選擇第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日ICU膿毒血癥嚴(yán)重威脅患者生命ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥的新選擇內(nèi)容提要第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日膿毒血癥占ICU患者感染比例達(dá)12％肺炎下呼吸道感染泌尿道感染膿毒血癥VincentJL,etal.JAMA.1995;274:639-44ICU患者感染構(gòu)成比(%)967/2064368/2064363/2064247/2064傷口感染142/2064肺炎、下呼吸道感染以及膿毒血癥占ICU感染比例高達(dá)76.7％一項(xiàng)來自于EPIC研究項(xiàng)目，對17個國家1417ICU中心的10038例患者感染調(diào)查研究結(jié)果第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日40.617.7P<0.001死亡率(%)102030405060708082.454.1P=0.025(13/32)(11/57)(N=34)預(yù)測死亡率實(shí)際死亡率未合并膿毒血癥合并膿毒血癥90合并膿毒血癥導(dǎo)致患者死亡率更高VAP患者2ICU膿毒血癥患者11.SmithRL,etal.Chest.1991;100:164-72.AgbahtK,etal.CritCareMed.2007;35:2064-701.一項(xiàng)1986-1989年對34例合并膿毒血癥ICU患者評價膿毒血癥和患者死亡率關(guān)系的研究結(jié)果2.一項(xiàng)2003-2006年單中心、觀察偏倚的回顧性分析研究,對ICUVAP合并膿毒血癥患者死亡率相關(guān)因素的分析研究第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日呼吸道感染是ICU患者發(fā)生膿毒血癥最主要的原發(fā)病灶腹腔內(nèi)感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染腹腔內(nèi)感染一項(xiàng)來自于2001.7-2001-12對140例ICU住院患者共發(fā)生152例次膿毒血癥的起源、致病菌的研究結(jié)果第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日G+菌是ICU膿毒血癥中最主要致病菌LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45G+菌G-菌酵母菌厭氧菌構(gòu)成比(%)(N=244)一項(xiàng)對4473例ICU住院患者收集到244例菌株進(jìn)行菌譜及藥敏試驗(yàn)的研究結(jié)果第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日金葡菌在ICU膿毒血癥中檢出率最高45/24428/24420/24418/244金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬鏈球菌屬檢出率(%)LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45一項(xiàng)對4473例ICU住院患者收集到244例菌株進(jìn)行菌譜及藥敏試驗(yàn)的研究結(jié)果第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日ICU中G+致病菌耐藥性呈增長趨勢1995百分比(%)199619971998199920002001200220032004摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌；第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日耐藥G+菌導(dǎo)致膿毒血癥死亡率更高4527P＝0.007死亡率(%)10203040506070806424P<0.001N=93N=101MSSA膿毒血癥MRSA膿毒血癥VSE膿毒血癥VRE膿毒血癥90腸球菌膿毒血癥2金葡菌膿毒血癥11.BlotSI,etal.ArchInternMed.2002;162:2229-352.LucasGM,etal.ClinInfectDis.1998;26:1127-33(30/47)(9/38)MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；VSE：萬古霉素敏感腸球菌第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日血流感染病情危急，是導(dǎo)致ICU患者死亡的危險因素之一；而血流感染病原菌常無法在短期內(nèi)檢出，故在血流感染臨床診斷初步確立，留取血和其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)后即應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性治療汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療使膿毒血癥死亡率明顯上升死亡率(%)102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P<0.05P<0.001不恰當(dāng)?shù)目咕委熣_的抗菌治療不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險因素1-2不恰當(dāng)初始治療定義為：

分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日膿毒血癥病原診斷及治療需綜合考慮：原發(fā)感染灶是否存在患者原發(fā)疾病及有無免疫功能受損患者所在地區(qū)細(xì)菌耐藥變遷情況在病原診斷未確立之前：需結(jié)合上述因素給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；待病原診斷確立后根據(jù)病情予以調(diào)整治療ICU膿毒血癥指導(dǎo)原則汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日ICU膿毒血癥流行病學(xué)現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內(nèi)容提要第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日影響萬古霉素療效的因素“MICCREEP”(MIC漂移)hVISA，VRSA增加劑量以克服不足的努力會涉及安全性和有效性第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日MRSA對萬古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日萬古霉素對金葡菌MIC≥1ug/mL比例日益增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL*分離菌株的百分比(%)*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測結(jié)果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日MRSA對萬古霉素MIC越高，治療MRSA感染失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512MIC,μg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-5第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日金葡菌對萬古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例數(shù)萬古霉素MIC,μg/mL0204060801000.50.7511.52346812120第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來越困難hVISAVSSAP值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數(shù)26(19-49)3.5(1-7)0.002未達(dá)到目標(biāo)血清谷濃度5/511/360.006萬古霉素治療失敗5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一項(xiàng)對53例MRSA膿毒血癥患者研究，比較萬古霉素治療hVISA及VS-MRSA臨床療效的結(jié)果*hVISA：異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日毒性反應(yīng)限制萬古霉素的使用*谷濃度：體內(nèi)藥物的最低濃度1.HidayatLKetal.ArchIntMed.2006;116:2138-2144.2.Lee-SuchSCetal.2006ICAAC.AbstractL-1298.?一項(xiàng)自2004年8月1日-2005年6月30日95例MRSA感染患者參加評價萬古霉素劑量與治療結(jié)果關(guān)系的前瞻性、隊(duì)列研究

萬古霉素谷濃度*≥15μg/mL療程超過14天2治療醫(yī)院獲得性MRSA感染1?腎毒副反應(yīng)發(fā)生率(%)11/63第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日ICU膿毒血癥流行病學(xué)現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內(nèi)容提要第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療ICU膿毒血癥全新選擇斯沃對G+菌(MRSA/VRE)抗菌活性更穩(wěn)定，具有良好的藥代動力學(xué)優(yōu)勢斯沃治療MRSA、VRE膿毒血癥以及治療膿毒血癥原發(fā)病灶臨床療效更佳斯沃具有良好的安全性第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃對G+菌具有良好的抗菌活性致病菌抗菌藥物MIC903(g/mL)MIC范圍3(g/mL)敏感率(%)2004年12005年22006年3金黃色葡萄球菌萬古霉素10.12--4100.0100.099.9斯沃20.25-4100.0100.0100.0凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素10.12-2100.0100.0100.0斯沃10.06->8100.0100.099.5腸球菌萬古霉素2

0.25->1694.794.391.7斯沃2

0.5-8100.0100.0

99.1-99.5*ZAAPS:ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpectrum一項(xiàng)來自于全球16個國家，在2004年對共計(jì)4098例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測結(jié)果一項(xiàng)來自于全球16個國家，在2005年對共計(jì)4209例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測結(jié)果一項(xiàng)來自于全球16個國家，在2006年對共計(jì)4216例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測結(jié)果1.JonesRNetal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87；2.RossJEetal.IntJAntimicrobAgents.2007;29:295-3013.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:199-209；第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃對MRSA的MIC值更為穩(wěn)定SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.180.50.7511.5234斯沃MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃在血漿中濃度遠(yuǎn)高于對MRSA的MIC90值ThallingerC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:173-6Tim(h)利奈唑胺濃度(mg/L)1357健康受試者膿毒血癥患者休克患者血漿濃度斯沃對MRSA的MIC=1ug/mL002468510152025第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃與對照藥比較治療G+菌感染薈萃分析研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)人群對照組肺炎膿毒血癥SSTICepedaetal(2004)雙盲、多中心√√替考拉寧Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉寧Kaplanetal(2003)多中心√√√萬古霉素Wunderinketal(2003)雙盲、多中心√萬古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√頭孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√萬古霉素Rubinsteinetal(2001)雙盲、多中心√萬古霉素Sharpeetal(2005)標(biāo)準(zhǔn)√萬古霉素Weigeltetal(2005)多中心√萬古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉維酸Wibleetal(2003)單盲、多中心√頭孢菌素Stevensetal(2000)雙盲、多中心√雙氯西林臨床療效第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療G+菌感染臨床療效評價FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.偏向斯沃偏向?qū)φ战MSSTI1.67(1.31-2.12)P＜0.0001膿毒血癥2.07(1.13-3.78)P＝0.02肺炎1.03(0.75-1.41)專家指出：斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組斯沃治療肺炎臨床療效與對照組相當(dāng)斯沃治療SSTI臨床療效顯著優(yōu)于對照組OR*OR(95％可信區(qū)間)*OR：比值比，相應(yīng)效應(yīng)指標(biāo)，即試驗(yàn)治療與對照治療優(yōu)劣比較臨床療效0.010.1110100第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.0.010.1110100Cepedaetal(2004)1.73(0.47-0.39)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)合計(jì)1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向?qū)φ战MP＝0.02OROR(95％可信區(qū)間)臨床療效第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.

有效率(％)SanpedroetalCepedaetalWilcoxetalKaplanetalStevensetal合計(jì)臨床療效第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療VRE感染臨床療效卓越*其它：包括原發(fā)感染：肝膿腫、膽道膿腫、膽囊壞死、腸周膿腫、胰腺炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲對照性研究，比較高劑量與低劑量斯沃治療明確或疑似耐萬古霉素腸球菌感染患者的臨床療效用法：高劑量斯沃(600mgq12h，po/iv)或低劑量斯沃(200mgq12h，po/iv)，治療7-28天，同時聯(lián)合氨曲南或氨基苷類抗生素斯沃說明書所有部位所有部位伴相關(guān)膿毒血癥所有部位不明的膿毒血癥肺炎皮膚軟組織泌尿道其它*臨床治愈率(%)39/5810/175/102/39/1312/1911/13高劑量組(斯沃600mgq12h，po/iv)基線已確定VRE感染的ITT成年患者，在治愈情況檢測隨訪時的治愈率臨床療效第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療引起ICU中膿毒血癥的原發(fā)病灶療效卓越呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染腹腔內(nèi)感染與萬古霉素相比：斯沃治療肺部感染臨床療效更加卓越斯沃治療外科傷口感染臨床療效更加卓越第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎臨床療效顯著優(yōu)于萬古霉素臨床療效P=NS臨床治愈率(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(70//136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)與萬古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高23.5%WunderinkRG.etal.ClinTher.2003;25:980-92.

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日斯沃治療MRSA所致VAP*

臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素臨床療效與萬古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高41%萬古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃臨床治愈率(%)KollefMHetal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.356P=0.158P=0.060(53/57)(48/55)(45/47)(40/46)(52/53)(47/54)臨床治愈率(%)臨床療效斯沃治療手術(shù)部位感染臨床治愈率優(yōu)于萬古霉素ITT人群:所有接受至少一劑研究藥物治療的患者；MITT人群:經(jīng)微生物學(xué)確診革蘭陽性菌感染的ITT患者CE人群:接受4天以上治療,并完成TOC隨訪的患者；第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)