血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義_第1頁(yè)
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血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳果現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有創(chuàng)性:心臟功能監(jiān)測(cè)體循環(huán)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性:心電圖無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓超聲心動(dòng)圖現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)

最簡(jiǎn)單:手指捫脈最常用:心電圖

心電周期:去極化復(fù)極化現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)袖套測(cè)壓法自動(dòng)化間斷測(cè)壓法(NIBP)自動(dòng)化連續(xù)測(cè)壓法動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性操作:

測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定周圍動(dòng)脈壓自深靜脈插管入肺動(dòng)脈現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二測(cè)定中心靜脈壓適應(yīng)證

休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二禁忌證凝血功能障礙——鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血?dú)庑鼗颊摺i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二插管途徑

前路頸內(nèi)靜脈中路后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈:大隱靜脈、股靜脈等現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈路徑(中路)插管技術(shù)體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針連接導(dǎo)管現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈路徑(中路)穿刺點(diǎn)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二鎖骨下靜脈現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二鎖骨下靜脈路徑現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二影響中心靜脈壓的因素導(dǎo)管位置:13-15cm標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn):腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測(cè)定系統(tǒng)的通暢度現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二動(dòng)脈壓波形現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力波形變化現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義正常值異常值意義現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形變化竇性心動(dòng)過(guò)速——a.c波融合心房纖顫——v波消失右心房排空受阻——a波三尖瓣返流——v波右心室順應(yīng)性下降——a.v波急性心包填塞——x波陡峭,y波平坦現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈壓壓力變化正常值:4-12cmH20現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二異常動(dòng)脈波形現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈插管Swan-Ganz導(dǎo)管現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目直接項(xiàng)目:

肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、肺動(dòng)脈楔嵌壓(PCWP)、右心房?jī)?nèi)壓(RAP)、心輸出量(CO)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二間接項(xiàng)目

每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SI)、心臟指數(shù)(CI)、周圍血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)、心率收縮壓乘積(RPP)左室每搏功指數(shù)(LVSWI)、右室每搏功指數(shù)(RVSWI)公式:SVR=(MAP-CVP)/CO*80PVR=(PAMP-PCWP)/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺開始充血21-25mmHg——輕~中度充血26-30mmHg——中~重度充血>30mmHg——肺水腫現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈楔嵌壓與心臟指數(shù)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二壓力測(cè)定的錯(cuò)誤判斷

正常情況下,如無(wú)二尖瓣病變,肺小動(dòng)脈嵌人壓(PAOP)≌肺靜脈壓(PVP)≌左心房壓(LAP)≌左心室舒張末壓(LVEDP),由此可見PAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓?,F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二PAWP偏高估計(jì)LVEDP心動(dòng)過(guò)速時(shí),心舒張期縮短,左心室充盈減少。HR>1l5bpm,PADP>PAWP,而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄,或二尖瓣替換術(shù)后,由于造成二尖瓣阻塞,PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎,心室順應(yīng)性降低,擴(kuò)張受限,PAOP可高估LVEDP。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二PAWP偏低估計(jì)LVEDP

左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),右心室收縮推遲,肺動(dòng)脈繼續(xù)下降,PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時(shí),肺動(dòng)脈分支減少,肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PAC氣囊充氣后,使左心室靜脈回流減少,結(jié)果LAP下降,而PAWP下降也是一種假像。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血液動(dòng)力學(xué)檢查意義直接參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓心排出量現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血液動(dòng)力學(xué)檢查意義間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測(cè)前負(fù)荷LVEDV——,對(duì)于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP——間接反映PCWP受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP——三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常無(wú)右心功能不全呼吸系統(tǒng)和肺血管無(wú)異常=LVEDP現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測(cè)后負(fù)荷MAP——小動(dòng)脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力——心肌耗氧量現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測(cè)每搏量心輸出量Swan-Gans導(dǎo)管EF:EF<40%提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運(yùn)動(dòng)心肌收縮力(TEE)Frank-Starling定律現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥血栓栓塞出血感染現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二心包填塞原因:

導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)、過(guò)硬臨床表現(xiàn):

紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等防治:中止靜脈輸液,降低輸液容器高度,心包穿刺減壓。預(yù)防:選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管,確定并固定導(dǎo)管深員度,經(jīng)常檢查導(dǎo)管,X線檢查現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二氣胸原因:

穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn):

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治:

胸片、閉式胸腔引流現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二血胸、水胸原因:

穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透,同時(shí)又將胸膜刺破;導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn):

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治:B超、拔管、閉式胸腔引流現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二空氣栓塞防治:

頭低位穿刺現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二感染

原因:

無(wú)菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎癥防治:局部消毒、更換敷料、拔管現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動(dòng)脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二心律失常

臨床表現(xiàn):室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防治:退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起搏器現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二氣囊破裂原因:反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表現(xiàn):注氣時(shí)阻力消失,注氣孔有滴

防治:二氧化碳充氣囊、拔管現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺梗塞

原因:氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn):可無(wú)防治:自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管2—3CM;測(cè)定楔壓時(shí)間縮短,完成后放松氣囊?,F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈破裂和出血原因:導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支,肺動(dòng)脈高壓

臨床表現(xiàn):咳嗽、大量咯鮮紅色血液

防治:注意導(dǎo)管深度、充氣速度、X線胸片現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二導(dǎo)管打結(jié)表現(xiàn):

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