靜脈留置針和PICC的感染控制

使用靜脈留置針的利與弊優(yōu)點：1、維持時間長。2、對血管刺激小。3、適合大量輸液。4、便于急救和給藥。5、減少病人穿刺痛苦。6、減少護士的工作量。缺點：增加患者感染的機會現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四在美國，醫(yī)院每年要購買數(shù)百萬血管內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測每年有超過200000例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。在一項年度評估中,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的死亡率由12%增加到25%，經(jīng)濟花費由6000萬增加到4·6億。美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)血管內(nèi)導(dǎo)管感染率的報告顯示,外周靜脈感染率為0~0·6/1000個導(dǎo)管留置日，中心靜脈感染率為1~4·25/1000個導(dǎo)管留置日?，F(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四靜脈留置的分類外周靜脈留置針

Peripheralveinindwellingneedle中心靜脈留置導(dǎo)管

CentralveincatheterPICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）

PeripherallyInsertedCentralCatheter現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四外周靜脈留置針現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四留置針感染的常見癥狀(1)穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅線,滴液不暢。(2)穿刺點周圍有硬結(jié),出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(3)透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋,有滲液、滲血,或有膿液。(4)老年患者及長期輸液患者,自身防御功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時,應(yīng)考慮留置針感染的可能?，F(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四留置針感染的危險因素1、穿刺部位的選擇2、留置針的型號3、洗手與無菌操作4、封管技術(shù)5、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類7、留置時間8、操作技術(shù)9、病人自身因素現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四一、穿刺部位的選擇靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，要求：選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定的血管,一般首選前臂掌側(cè)靜脈。在外周,上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要多得多?，F(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四一、穿刺部位的選擇嬰幼兒（＜3歲）可選擇頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗直的血管;長期臥床及老年病人盡量不選擇下肢靜脈,因為下肢靜脈循環(huán)差,易引起血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四二、留置針的型號在不影響輸液速度的前提下,應(yīng)選擇細(xì)、短留置針。因相對小號的留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中,可減少機械刺激摩擦及對血管內(nèi)壁的損傷,從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生,可相對延長留置時間。現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四三、洗手與無菌操作傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂+清水沖洗,工作人員的遵從性相當(dāng)差。在雙手沒有明顯污染的情況下提倡使用無水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流動水清洗。無水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗手?，F(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四三、洗手與無菌操作美國靜脈輸液護士操作時均佩戴一次性手套。英國預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：侵入性操作、接觸無菌部位、處理污染物品等時均應(yīng)戴手套。外周靜脈穿刺及護理時也應(yīng)佩戴手套。即使戴手套同樣需要洗手。現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四三、洗手與無菌操作每次皮膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積,一般8cm×8cm,消毒后徹底自然待干。再次輸液時,輸液接口必須嚴(yán)格消毒,才能連接輸液導(dǎo)管。在美國,護士直接用含消毒液的棉片對輸液接口進(jìn)行消毒,在國內(nèi)則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口的方法?，F(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四四、封管技術(shù)1、根據(jù)年齡、疾病及生理條件選擇合適的封管液及封管方法。2、一般情況下,肝素鈉溶液封管效果優(yōu)于0·9%氯化鈉注射液,大劑量優(yōu)于小劑量。3、對于有出血性疾病患者、肝素過敏者,可使用輸液接頭,選用0·9%氯化鈉注射液封管。現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四四、封管技術(shù)1、常用的封管方法有:緩慢推注封管法、正壓封管法等。2、輸入高滲刺激性藥物時,在封管前需先用0·9%氯化鈉注射液20ml沖管。3、封管的小技巧：只將針頭斜面進(jìn)入留置針內(nèi)均勻推注封管液可避免負(fù)壓封管。4、封管速度不宜過快?，F(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四五、敷貼的選擇第一種觀點：敷貼應(yīng)視其污染程度隨時更換。第二種觀點：敷貼的更換與季節(jié)有關(guān)。

夏秋季節(jié)更換應(yīng)頻繁一些。

冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)?，F(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四五、敷貼的選擇和污染第三種觀點：無菌透明貼膜具有可視性強、使用方便和防水、覆蓋嚴(yán)密等優(yōu)點。第四種觀點：應(yīng)選用透氣性能好，吸水性強棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜?，F(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四六、輸注藥物的種類使用靜脈高營養(yǎng)時,營養(yǎng)液是霉菌生長良好的培養(yǎng)基。輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳劑、氨基酸等液體時,應(yīng)減慢輸液的滴速，減少刺激性。高滲液和刺激性強的藥物如化療藥等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管?，F(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四七、留置時間美國通常留置針持續(xù)使用的時間為外周靜脈留置短導(dǎo)管48~96h。國內(nèi)一般為3-5d，最長不超過7d。美國靜脈輸液協(xié)會護理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定留置時間為72h,留置時間越長發(fā)生感染率越高。在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針,應(yīng)在插入后24h內(nèi)拔除,以減少感染的機會。現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四八、操作技術(shù)留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。早在20世紀(jì)70年代,提出“無經(jīng)驗的人員穿刺會增加感染的風(fēng)險”。20世紀(jì)80年代國際上建立了由護理人員組成的靜脈輸液小組。目前國內(nèi)沒有設(shè)置專門的靜脈輸液護理隊伍和輸液小組人員。有國外研究表明，有經(jīng)驗的靜脈輸液隊伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降5~8倍。現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四九、病人自身因素全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi)在因素,尤其在危重病人集中的ICU內(nèi)。新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的危險因素。病人自身的危險因素很難控制?，F(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四中心靜脈置管術(shù)Centralveincatheter（CVC）

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈,插入導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔.利用其測定各種生理學(xué)參數(shù),同時也可為各種治療提供直接便利路途.

現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四中心靜脈置管術(shù)

治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量,快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療(化療,高滲,刺激性)

f.血液透析,血漿置換術(shù)

監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

c心導(dǎo)管檢查明確診斷

急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥

現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四一、導(dǎo)管的選擇

應(yīng)選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)2.9%，差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機會多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實際情況選擇。

現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四二、穿刺部位的選擇能經(jīng)皮穿刺的盡量不選靜脈切開。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對較高。外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺;有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈?，F(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四三、合理間隔更換敷料時間中心靜脈置管穿刺處的滲血滲液是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細(xì)菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換敷料間隔時間以2天為宜。現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四四、密切觀察置管局部皮膚

美國疾病控制中心對局部感染的定義為穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。每天仔細(xì)檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。護理人員要認(rèn)真做好記錄。現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四五、加強消毒和導(dǎo)管接頭的護理消毒以穿刺點為中心，范圍超過敷料大小，面積一般為10cm×10cm。輸液前用安爾碘嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗布或無菌敷料包裹好,并每天更換。輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽3～5天更換一次，可來福接頭7～10天更換一次。現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四六、嚴(yán)格營養(yǎng)液的配制葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖。營養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺進(jìn)行嚴(yán)格無菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配制后24小時內(nèi)輸完，輸注時使用過濾器?，F(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四七、正確封管和沖管長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時每6～8小時用生理鹽水沖管一次；每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封管。但對于有些不宜用肝素的疾病可使用生理鹽水封管。如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后仍無回血，應(yīng)考慮拔管?，F(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四八、導(dǎo)管留置時間研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。留管3～4w感染發(fā)生率最高，因治療需要長期留置者,行PICC或定時更換導(dǎo)管,并對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),陽性者立即拔除導(dǎo)管。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時間病情允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管?，F(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影響感染風(fēng)險的另一重要因素。有研究表明,放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)師,其置管導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險比熟練醫(yī)師高2倍以上。操作者不僅要熟練掌握靜脈的解剖位置關(guān)系,還要積累豐富的臨床操作經(jīng)驗,才能熟練進(jìn)行CVC操作。現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter（PICC）由外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）穿刺插管，其頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期或長期的靜脈輸液治療?，F(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四PICC的基本結(jié)構(gòu)蘭色柔軟尖端水止卡片透明延長管固定翼聚脲氨酯管身導(dǎo)管夾及其固定器無菌保護套厘米刻度現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四一、穿刺部位的選擇現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四穿刺首選：貴要靜脈現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四二、導(dǎo)管材料的選擇理想材料是無血栓形成,柔韌耐用、光滑,能抵抗細(xì)菌、真菌和纖維蛋白粘附，盡量選擇硅膠細(xì)孔徑的PICC管。PICC導(dǎo)管,型號選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體形、血管粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)管。多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機會多。現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四三、消毒的范圍

酒精消毒碘伏消毒現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四四、密切觀察穿刺局部情況插管后第一個24h更換敷料1次，一周后無滲液、滲血更換敷貼1次/周。每月做1次導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。血制品及高滲性藥物使用專用管道。嚴(yán)禁將脫出導(dǎo)管未經(jīng)消毒處理而重新置入血管?，F(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四更換貼膜前：

“一看，二摸，三測量”看：穿刺點有無滲出、發(fā)紅、水腫。摸：穿刺點周圍有無硬結(jié)。測量：記錄上臂圍，監(jiān)測是否有腫脹。并定期監(jiān)測導(dǎo)管外露的長度。臂圍增加>2cm,需提高警惕！現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四五、盡量減少連接裝置外國的專家認(rèn)為污染的接頭最有可能導(dǎo)致置管處感染，引起膿毒癥，并通過實驗表明附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，隨著增加一個裝置,污染的發(fā)生率幾乎加倍(0.78%)?，F(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四沖管液和封管液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水20ml脈沖沖管。并用1-2ml的10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管：每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導(dǎo)管采血后；每周至少沖洗管腔并封管一到兩次?，F(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管

?三通

?含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器

?10毫升空注射器現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式現(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期四對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step8: 在推注沖洗液的同時，夾閉延長管，同時取下注射器現(xiàn)在是52頁\一共有57頁\編輯于星期四美國PICC?？谱o士的培訓(xùn)方法1、多樣的