臨床神經(jīng)病學課件：25 脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷的康復治療

周圍神經(jīng)損傷及脊髓損傷的康復治療周圍神經(jīng)損傷

(PeripheralNerveInjury)Definition

由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒、自身免疫障礙、結(jié)締組織病變引起的周圍感覺、運動和自主神經(jīng)的結(jié)構和功能障礙。炎癥性質(zhì)的病變稱為神經(jīng)炎（neuritis)

外力作用的損傷稱為周圍神經(jīng)損傷營養(yǎng)、代謝、中毒所致的病變稱為周圍神經(jīng) ?。╬eripheralneuropathy)Classification神經(jīng)失用（neurapraxia)

神經(jīng)纖維暫時性傳導阻滯，但連續(xù)性無改變，神經(jīng)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)恢復。軸索斷裂（axonotmesis)

軸索的連續(xù)性破壞，但神經(jīng)鞘膜保持完整，遠端神經(jīng)纖維退變，經(jīng)過一段時間后可自行恢復。神經(jīng)斷裂（neurotmesis)

神經(jīng)纖維結(jié)締組織鞘全部斷裂，需手術縫合，縫合后功能可恢復或恢復不完全。Regeneration

oftheinjurednerve軸索斷裂的間隙若在2mm左右，可依賴神經(jīng)細胞及成纖維細胞連接起來。軸索再生近端軸突在神經(jīng)中斷后數(shù)小時開始芽狀增生。神經(jīng)纖維再生早期出現(xiàn)彈扣現(xiàn)象（遠端快速出現(xiàn)的刺痛，表明神經(jīng)可以恢復）或Tinel

征。神經(jīng)肌肉接頭的調(diào)整一般約需兩周Clinicalmanifestation感覺障礙（sensorydisorder)運動障礙（motordisorder)腱反射減低或消失自主神經(jīng)功能障礙關節(jié)畸形、關節(jié)攣縮——繼發(fā)于不運動長期維持同一個姿勢，易發(fā)生灼傷和褥瘡斷端如有神經(jīng)纖維瘤則有觸痛Motor:肌力減弱、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、關節(jié)畸形muscleweaknessandatrophy、contracture、deformity、posture、gaitSensationActivitiesofdailyliving（ADL）Psychosocialassessment,QualityoflifeEMG,NCV,EP,I/T

CurveAssessmentClinicaltreatment消除病因，減輕神經(jīng)損傷（解除壓迫）神經(jīng)性疼痛：抗癲癇藥、止痛劑周圍神經(jīng)炎或神經(jīng)?。杭に?、血漿交換、免疫球蛋白、免疫抑制劑神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素、輔酶A、ATPRehabilitationatacutestage原則：去處病因，消除炎癥水腫，減輕對神經(jīng)的損 害，預防攣縮畸形的發(fā)生病因治療運動療法保持功能位,夾板固定（保持肌肉長度以免攣縮被動運動和按摩：虎口反復牽拉主動運動物理因子治療

Rehabilitationatrecoverystage原則：促進神經(jīng)再生，保持肌肉質(zhì)量，增強肌力和 促進感覺功能恢復促進神經(jīng)再生物理療法：微弱電流、脈沖電磁場藥物:神經(jīng)營養(yǎng)因子NGF、ＧＭ１、FGF、B族維生素減緩肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectricalstimulation)按摩、被動運動增強肌力，促進運動功能恢復

運動療法（kinesiotherapy)肌電生物反饋（biofeedback)作業(yè)治療（occupationaltherapy)

促進感覺功能恢復局部麻木、疼痛：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑交感神經(jīng)節(jié)封閉物理療法：TENS、干擾電、超聲波、激光針刺療法感覺過敏：脫敏療法感覺喪失：感覺重建Rehabilitationatsequelstage使用輔助器具，如支具、助行器、輪椅等對出行工具和周圍環(huán)境進行必要的改良提高自理能力，改善生活質(zhì)量。社會心理治療及適應（psychosocialtherapyandadaptation)肌無力康復評定及康復治療

骨骼肌纖維的分型及特性

I型紅肌 II型白肌收縮速度慢快耐力高低疲勞慢快能量低高大小小大能量來源氧化糖原分解功能耐力，姿勢調(diào)整暴發(fā)力肌肉收縮方式等長收縮(isometriccontraction)等張收縮(isotoniccontraction)向心性收縮(concentriccontraction)離心性收縮(eccentriccontraction)等速運動(isokinetic)肌力評定徒手肌力評定（manualmuscletesting)等長肌力評定(isometricmuscletesting)等張肌力評定(isotonicmuscletesting) 10RM（10repetitionmaximum)等速肌力評定(isokineticmuscletesting)增強肌力的機制—超量恢復肌肉收縮疲勞恢復過程超量恢復過程時間物質(zhì)、功能水平肌無力康復治療肌力訓練運動量：阻力大小、重復次數(shù)最大阻力40%以下：I型肌纖維最大阻力40%以上：Ⅱ型肌纖維訓練頻度增強肌力的方法傳遞神經(jīng)沖動的練習：神經(jīng)肌肉電刺激、主觀意識下的主動肌肉收縮肌電生物反饋、肌電誘導的完成計算機游戲訓練被動運動、助力運動、主動運動等長練習單點等長練習多點等長練習：溢流范圍10o等張練習漸進抗阻訓練(progressiveresistanceexercise)可向心、離心訓練不適于關節(jié)攣縮、關節(jié)內(nèi)損傷、疼痛患者選擇全關節(jié)活動范圍中負荷的最小阻力等速訓練速度譜練習方案

(velocityspectrumrehabilitationprogram)整個關節(jié)活動范圍內(nèi)承受最大阻力，阻力為順應性阻力，同時訓練主動肌和拮抗肌，可提供反饋信息短暫最大收縮練習(briefmaximalexercise)康復方案的制定肌力０級：電刺激、傳遞神經(jīng)沖動練習、 被動運動肌力１級：電刺激、肌電生物反饋肌力２級：電刺激、肌電生物反饋、助力 運動、免負荷運動肌力３級：抗重力下主動運動訓練肌力４級：抗阻訓練注意事項運動量與練習頻度-------超量恢復原則反復訓練與適度疲勞無痛原則超量負荷適當動員注意心血管反應脊髓損傷

SpinalCordInjury（SCI）概述 發(fā)病率呈上升趨勢 脊柱階段與脊髓階段的對應關系 脊柱 脊髓

上頸段 C1-4 C1-4

下頸段 C5-7 C5-8

胸段 T1-10 T1-L1

胸腰段 T11-L2 L2-圓錐 腰骶段 L3-骶骨 馬尾神經(jīng)不同受損部位導致不同的癥候群:

Brown-SeqnardSyndrom centralcordsyndrom anteriorcordsyndrom posteriorcordsyndrom conusmedullarissyndrom caudaequinasyndrom spinalconcusionAssessment損傷程度分級

ASIA標準

(AmericaSpinalInjuryAssociation) A：完全性損傷，無骶段保留（sacrelsparing) B：不完全性損傷，有感覺，無運動

C：不完全性損傷，關鍵肌肌力小于3級

D：不完全性損傷，關鍵肌肌力大于等于3級

E：感覺和運動功能正常，但肌張力高Assessment神經(jīng)損傷平面的確定

神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺和運動功能的最低節(jié)段。T2-L1以感覺平面確定，其他節(jié)段以運動平面為主進行綜合判斷

確定標準：關鍵肌和關鍵點積分法 關鍵肌10對，正常為5分，總分100分 關鍵點28對，正常為2分，總分112分平面 關鍵肌 平面 關鍵肌C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌) L2 屈髖肌(髂腰肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌) L3 伸膝肌(股四頭肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 長伸趾肌(趾長伸肌)T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓腸肌、 比目魚肌)平面 感覺關鍵點部位 平面 感覺關鍵點部位C2 枕骨粗隆 T8 第八肋間C3 鎖骨上窩 T9 第九肋間C4 肩鎖關節(jié)的頂部 T10 第十肋間(臍水平)C5 肘前窩的外側(cè)面 T11 第十一肋間C6 拇指 T12 腹股溝韌帶中部C7 中指 L1 T12與L2之間C8 小指 L2 大腿前中部T1 肘前窩的尺側(cè)面 L3 股骨內(nèi)上髁T2 腋窩 L4 內(nèi)踝T3 第三肋間 L5 足背第三跖趾關節(jié)T4 第四肋間(乳線) S1 足跟外側(cè)T5 第五肋間 S2 腘窩中點T6 第六肋間(劍突水平) S3 坐骨結(jié)節(jié)T7 第七肋間 S4-5 肛門周圍平面 移動 日?；顒幽芰1-4 用呼吸、頭運動、聲 完全依賴：呼吸機、膈肌起搏， 控制電動高靠背輪椅 聲、眼、舌、嘴控制環(huán)境系統(tǒng)， 機器人輔助C5 電動輪椅 大部依賴：吊帶、支具、自助具 幫助下保留部分上肢活動能力 （進食、穿上衣、書寫、打字）C6 手驅(qū)動輪椅 中度依賴：自助具幫助下可獨立 穿衣褲、進食、梳理、排便C7-8 手驅(qū)動輪椅 大部分自理：獨立完成轉(zhuǎn)移、移 動和上肢技巧性日?；顒覶 長腿支具扶拐短距離步行 大部或基本自理 長距離需輪椅L 短腿支具扶手杖步行 完全自理損傷平面與功能預后的關系Assessment痙攣評定神經(jīng)源性膀胱的功能評定心肺功能心理功能評定日常生活活動能力評定生活質(zhì)量評估Rehabilitationatacutestage早期處理（8周內(nèi)）

損傷后6小時內(nèi)為搶救的黃金時期 生命體征和脊髓狀況穩(wěn)定開始康復治療

康復目標：預防合并癥，保持脊柱穩(wěn)定，減 輕癥狀，防止廢用綜合征

早期康復治療內(nèi)容： 康復護理，體位擺放 關節(jié)被動活動，軟組織牽伸 坐、站適應性訓練 膀胱、直腸訓練 呼吸、排痰訓練 物理因子治療 心理治療神經(jīng)源性膀胱導尿 指征：殘余量超過100ml留置導尿 持續(xù)引流一周左右 夾閉 入量達2500-3000ml/日 每次排出量300-400ml

每3-4hr開放一次 夜間不夾閉清潔間歇性導尿 每隔4-6hr一次，每日不超過6次 每次尿量保持在300-500ml

均勻入量在2000ml以內(nèi)（1500-1800ml）導尿前先膀胱訓練 導尿管消毒膀胱訓練：叩擊法，屏氣法，扳擊點法，聲音刺激，膀胱括約肌控制訓練Rehabilitationatrecoverystage恢復期康復治療