提高CRT反應(yīng)的策略(全文)

提高CRT反應(yīng)的策略(全文)心臟再同步化治療(CardiacresynchronizationtherapyzCRT)是射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭合并心室不同步的有效治療措施。CRT可顯著降低心衰相關(guān)的發(fā)病率和死亡率并改善心衰患者的生活質(zhì)量。然而，并非所有植入CRT的心無反應(yīng)。CRT無反應(yīng)既包括不能改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的臨床無反應(yīng)，也包括不能提高射血分?jǐn)?shù)和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的左室無反應(yīng)。在植入CRT的心衰患者中，大約有三分之一的患者CRT不能有效改善臨床指標(biāo)，有近二分CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。影響CRT反應(yīng)的因素包含了病人選擇、CRT植入過程、CRT參數(shù)程控優(yōu)化、心衰優(yōu)化藥物治療和病人隨訪等多個(gè)方面。CRT無反應(yīng)的常見原因包括病人選擇不恰當(dāng)、左室電極位置不理想、心臟疤痕負(fù)荷重、雙室起搏比例低、AV-VV間期不合理、左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT的基本適應(yīng)癥是有癥狀的心衰伴左室射血分?jǐn)?shù)降低且存在心室不同步的證據(jù)即QRS時(shí)限延長。CRT植入前需排除導(dǎo)致心衰的可逆性原因如缺血、導(dǎo)阻滯優(yōu)于非左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限大于150ms優(yōu)于QRS時(shí)限小于性心肌病。女性優(yōu)于男性。竇性心律病人優(yōu)于合并房顫的病人。Khatib等提出前合并的危險(xiǎn)因素越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，也意味著CRT反應(yīng)性越差。2.選擇合適的電極位置電極位置尤其是左室電極位置直接影響CRT反應(yīng)。左室電極位置的選擇原則為左室側(cè)壁或后側(cè)壁優(yōu)于其他位置,左室基底部或室間隔中部優(yōu)于心尖部,振指導(dǎo)左室電極植入有助于置于左室收縮最延遲的部位且避開心臟疤痕組織。術(shù)前行心臟磁共振檢查有助于識別心臟疤痕負(fù)荷預(yù)測CRT反應(yīng)。亦可聯(lián)合心臟磁共振和三維電解剖標(biāo)測確定左室電極的最佳位置。3.多點(diǎn)起搏技術(shù)(multipointpacingrMPP)采用四極導(dǎo)線系統(tǒng)進(jìn)行多點(diǎn)起搏與傳統(tǒng)雙室起搏相比可顯著縮短增加(39.1±9.6vs.34.7±7.6%,P<0.001),盡早行MPP治療是左室射血分控MPP使其的臨床獲益。4.左室心內(nèi)膜起搏和無導(dǎo)線起搏技術(shù))電極穩(wěn)定性好；4)降低起搏誘導(dǎo)的室性心律失常的發(fā)生；5)左室起搏部位選擇性大；6)血流動(dòng)力學(xué)獲益。但左室心內(nèi)膜起搏也有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)：1)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；2)房間隔穿刺風(fēng)險(xiǎn)；3)抗凝風(fēng)險(xiǎn)；4)電極拔除困難；5)跨二尖瓣帶來的風(fēng)險(xiǎn)如感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣反流。室心內(nèi)膜起搏的安全性。硏究終點(diǎn)為出現(xiàn)房間隔穿刺工具、房間隔植入過程或LVEP性并發(fā)癥、卒中、嚴(yán)重的起搏器功能障礙、侵入性干預(yù)。結(jié)果顯示電極植入成功率89.4%。82.2%的病人未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥,沒有因主要終點(diǎn)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。14次TIA事件”5次非致殘性卒中，23例死亡。隨訪6月，59%的病人心功能改善，55%的病人左室收縮末容積降低大于或等于房速/房顫和室早是導(dǎo)致CRT失效的常見原因，其中房顫最為常見。針對合并房顫的患者，解決的途徑之一是房室結(jié)消融。硏究顯示，植入CRT合并房顫的患者，房室結(jié)消融的生存率與竇性心律者相似,藥物控制心室率的患者收縮性心力衰竭植入ICD或者CRT-D合并AF的患者，隨機(jī)分為射頻消融 (179名)組和常規(guī)治療(184名)組。結(jié)果顯示,房顫射頻消融組全因死亡或因心衰進(jìn)展導(dǎo)致再住院的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低了38%,全因死亡率降低74%,心衰進(jìn)展住院減少44%,心血管死亡減少51%。7.遠(yuǎn)程監(jiān)測和隨訪遠(yuǎn)程監(jiān)測和隨訪有助于盡早發(fā)現(xiàn)CRT無反應(yīng)的患者并進(jìn)行調(diào)整。在隨訪中應(yīng)監(jiān)測患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、評估雙室起搏的比例、評估合并的臨床疾病、題