中國心臟性猝死現(xiàn)狀面面觀

中國心臟性猝死現(xiàn)狀面面觀來源：中國循化雜志作者：郭繼鴻心臟性猝死是指急性癥狀出現(xiàn)一小時(shí)內(nèi)發(fā)生以意識(shí)喪失為特征、由心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳觯劳龅臅r(shí)間與形式都在意料之外。90%的心臟性猝死因心律失常所致，其80%由快速性心律失常(室速、室顫)引起，20%由緩慢性心律失常引起。另外10%的心臟性猝死由其他原因引起，包括心臟破裂，心包填塞、急性左心衰竭等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)相對(duì)膚淺盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展讓人刮目相看，很多領(lǐng)域已出現(xiàn)突破性進(jìn)展，但相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)仍相對(duì)滯后、十分膚淺。最近一項(xiàng)猝死人群回顧性研究結(jié)果表明，僅有1/3的猝死罹難者生前被醫(yī)學(xué)確定為猝死高危者，這些人生前就醫(yī)時(shí)，已檢出了冠心病(急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)、嚴(yán)重的心律失常、心功能下降等。根據(jù)檢出的心血管毋常，再結(jié)合猝死的流行病學(xué)特征，明確將患者認(rèn)定為猝死高危者。還有1/3猝死患者生前也就過醫(yī)，也檢測(cè)出一定的異常，但這些異常對(duì)猝死的預(yù)警屬于低預(yù)測(cè)性，屬于非特異性標(biāo)志，因而被認(rèn)定為猝死的低?；蛑形Ｕ摺Ａ碛?/3的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫(yī)，猝死是其首發(fā)臨床事件。這項(xiàng)研究結(jié)果充分說明，當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)心臟性猝死的認(rèn)識(shí)水平，無論理論還是實(shí)踐仍十分膚淺，仍面臨著挑戰(zhàn)，即現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在一般人群中篩選與識(shí)別猝死高危個(gè)體的能力有限，這使心臟性猝死在世界范圍內(nèi)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公眾健康問題。目前，臨床已有20多項(xiàng)篩選猝死高危者的檢測(cè)技術(shù)與指標(biāo)，但在猝死危險(xiǎn)分層中的實(shí)際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。此外，引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時(shí)、一過性出現(xiàn)，現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)難以識(shí)別、難以捕捉、難以預(yù)測(cè)，尤其對(duì)原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。如果這些誘因當(dāng)時(shí)不出現(xiàn)，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團(tuán)。但多數(shù)心臟性猝死都與猝死黑三角有關(guān)，其由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性構(gòu)成了心臟性猝死黑三角。這三大因素可獨(dú)立引起猝死，也能相互組合，相互影響而引發(fā)猝死(圖1)。在心臟基質(zhì)性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾?。汗谛牟?、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發(fā)生率將比一般人群增加5-10倍，屬于猝死高危者。當(dāng)患者同時(shí)兼有幾種疾病，特別當(dāng)伴有LVEF<40%，甚至<30%時(shí)，其猝死的幾率將進(jìn)一步增加。心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常，這些都是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。心室除極異常包括QRS波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復(fù)極異常包括QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替、病理性T波等。這些心電基質(zhì)可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，也可能發(fā)生在遺傳性心電疾病者。猝死的內(nèi)環(huán)境因素不僅常見，而且多變易變，并有隱襲性。猝死發(fā)生時(shí)，其既能充當(dāng)病因，又能充當(dāng)誘因，令人防不勝防。內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，主要指自主神經(jīng)的不穩(wěn)定，多為交感神經(jīng)的過度興奮，迷走神經(jīng)功能的低下，而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。對(duì)于心臟性猝死，低鉀血癥的作用不能低估。在心臟性猝死、經(jīng)復(fù)蘇成功的生還者中，約50%的人存在低鉀。低鉀能引起多種心電異常：包括細(xì)胞膜電位極化不全、負(fù)值變小，Ikr通道的電流減弱，抑制鈉鉀交換，激活鈉鈣交換引起鈣超載、遲后除極等。目前尚不知，這些反復(fù)發(fā)生低鉀血癥者，是獲得性低鉀血癥，還是本身就存在鉀代謝異常，而發(fā)生了低鉀猝死綜合征?？傊?，認(rèn)識(shí)猝死，征服猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對(duì)的一個(gè)長期而巨大的挑戰(zhàn)。中國心臟性猝死現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻當(dāng)今，心臟性猝死的發(fā)生率常難以精確統(tǒng)計(jì)，因精確的發(fā)生率只能經(jīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性、流行病學(xué)的研究中獲得。而目前多數(shù)家心臟性猝死的總?cè)藬?shù)與發(fā)生率均屬回顧性分析與估計(jì)的結(jié)果。美國心臟性猝死的計(jì)算與估計(jì)則依據(jù)回顧性死亡證明的分析和急診搶救數(shù)據(jù)庫的二項(xiàng)研究中獲得。其每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約30萬。35歲以上的人群中，心臟性猝死的年發(fā)生率為0.19%-2%，歐洲的發(fā)生率與美國相似。中國心臟性猝死的流行病學(xué)資料尚少，以猝死為研究內(nèi)容的項(xiàng)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。經(jīng)現(xiàn)有的少量資料分析后可知，中國心臟性猝死的現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻。我國年猝死總?cè)藬?shù)居世界之首我國一項(xiàng)國家十五攻關(guān)研究的結(jié)果表明，我國心臟性猝死的年發(fā)生率為41.84/10萬，發(fā)生率約為一般人群的0.04%，這一發(fā)生率低于歐美國家，但以中國13億龐大人口進(jìn)一步推算時(shí)，我國心臟性猝死的每年總?cè)藬?shù)為54.4萬人，位居全球各國之首。美國每年猝死總?cè)藬?shù)30萬人，即每分鐘將有1人發(fā)生心臟性猝死，而中國猝死總?cè)藬?shù)是美國的2倍，這意味著我國每分鐘將有2人發(fā)生心臟性猝死。資料還提示：隨著我國人口的進(jìn)一步老齡化，隨著冠心病發(fā)病率的增加，隨著慢性心血管病發(fā)病人數(shù)的遞增，中國心臟性猝死的總?cè)藬?shù)還將進(jìn)一步增高。男性猝死明顯高于女性各國資料表明，心臟性猝死的發(fā)生率大體隨冠心痛的患病率而變化，而女性絕經(jīng)前受到雌激素的保護(hù)而不易患冠心病，故在青年與中年人群中，男性心臟性猝死的發(fā)生危險(xiǎn)是女性的4"7倍，雌激素有生理性預(yù)防猝死的保護(hù)作用。我國的流行病學(xué)資料顯示，男性心臟性猝死的年發(fā)病率為10.5/10萬，女性為3.6/10萬，男性高出3倍，與國外資料相近。絕經(jīng)后女性冠脈事件的危險(xiǎn)性增加，心臟性猝死的危險(xiǎn)也隨之增加，逐漸與男性持平。猝死伴發(fā)的心血管病我國心臟性猝死的病因及伴發(fā)的心血管病的相關(guān)研究較少，幾項(xiàng)小樣本猝死病人尸檢的資料表明，我國心臟性猝死的病因依次為冠心病(45%-50%)、心肌病(擴(kuò)張型或肥厚型心肌病，20%)、風(fēng)濕性心臟病(15%)、高血壓心臟病(10%)等。而小兒猝死的主要病因依次為結(jié)構(gòu)性心臟病、原發(fā)性心電疾病(如LQTS綜合征)、獲得·l"k心臟病、心臟震蕩、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、先心病術(shù)后等。猝死伴發(fā)的心律失常各種心血管病或原發(fā)性心電疾病導(dǎo)致心臟性猝死的過程中，最后通道幾乎都經(jīng)致命性心律失常而引發(fā)猝死，這使猝死發(fā)生時(shí)多伴快速性(80%)或緩慢性(20%).心律失常。國內(nèi)相關(guān)資料表明，心臟性猝死伴發(fā)的心律失常為：快速性室性心律失常(81.2%)，包括心室顫動(dòng)(53.1%)，室性心動(dòng)過速(28.1%)，以及緩慢性心律失常(18.8%)，包括竇性停博(15.6%)和高度房室阻滯(3.1%)。猝死伴發(fā)心律失常的總體情況與國外十分相似。干預(yù)流行病學(xué)的警示干預(yù)流行病學(xué)是流行病學(xué)研究領(lǐng)域的新分支，是指在有效干預(yù)的前提下，通過流行病學(xué)了解干預(yù)的有效性，干預(yù)在不同人群的不同結(jié)果，干預(yù)效果的動(dòng)態(tài)變化等。經(jīng)心臟性猝死干預(yù)流行病學(xué)的回顧與評(píng)價(jià)，.可以總體評(píng)估我國干預(yù)性防治的實(shí)際情況，通過比較發(fā)現(xiàn)差距。找到不足。猝死的干預(yù)策略，一是強(qiáng)調(diào)預(yù)防，尤其針對(duì)猝死高危人群的預(yù)防，二是及早救治，時(shí)間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動(dòng)除顫器(ICD)、公眾體外自動(dòng)除顫器(AED)、β受體阻滯荊以及猝死現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)的心肺復(fù)蘇等四大項(xiàng)。以下分析我國猝死防治中該四大環(huán)節(jié)的真實(shí)情況。猝死高危者的埋藏式心臟自動(dòng)除顫器治療根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)，可將防治人群分為猝死的高、中、低危三個(gè)亞組。對(duì)于猝死高危者，需用ICD預(yù)防心臟性猝死，其療效肯定，證據(jù)充分。猝死高?；颊甙ㄢ郎€者，這些患者已發(fā)生過心臟性猝死，因及時(shí)搶救而幸免罹難，其一年內(nèi)再發(fā)猝死高達(dá)47%，ICD常用于這組人群猝死的二級(jí)預(yù)防。資料表明，ICD治療可降低33%的患者猝死。因此，已有充分令人信服的證據(jù)表明，ICD能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高危患者是指患有嚴(yán)重心血管疾病者，其猝死發(fā)生的幾率比普通人群高出5-10倍，ICD對(duì)這組人可行猝死的一級(jí)預(yù)防。資料表明，ICD在一級(jí)預(yù)防中能使患者猝死的危險(xiǎn)性降低28%。與其他治療方法相比，心臟性猝死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低67%。因此，ICD在猝死的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中都有肯定價(jià)值。中國的ICD應(yīng)用情況不盡人意，美國每年猝死30萬人，其ICD的年植入量高達(dá)20萬臺(tái)，我國心臟性猝死總?cè)藬?shù)為55萬人.，但每年新植入的ICD僅1000臺(tái)，是美國植入量的1/400，ICD的應(yīng)用遠(yuǎn)未到位。公眾體外自動(dòng)除顫器心臟性猝死僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，而80%發(fā)生在家中或公眾場(chǎng)所。針對(duì)猝死發(fā)生的這一特征，公眾體外自動(dòng)除顫技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生（AED）。這一技術(shù)在西方國家也曾走過不少彎路，最初認(rèn)為電除顫是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量高的治療措施，只有醫(yī)務(wù)人員才能使用AED。但現(xiàn)代AED應(yīng)用過程已高度自動(dòng)化，使用方法日趨簡單，完全能經(jīng)未受過或僅受過有限培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員正確使用。目前，多數(shù)西方國家已在公眾集聚的場(chǎng)所裝備了相當(dāng)數(shù)量的AED，不少城市的AED與消火栓一樣密布與普及。此外，很多國家每年都有社會(huì)公眾的AED培訓(xùn)。過去美國院外猝死救治成功率僅為50%，而當(dāng)今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓(xùn)的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達(dá)50%-70%。中國應(yīng)用AED防治猝死的工作遠(yuǎn)不盡人意，2008年奧運(yùn)會(huì)期間，在參賽國強(qiáng)烈要求下，中國體育的比賽、訓(xùn)練場(chǎng)地、重要的公眾場(chǎng)所也裝備了一定數(shù)量的AED。近5年來，僅美國ZOU一家公司就在中國銷售了2500臺(tái)AED，其他公司也有一定量的銷售。保守估計(jì)，中國現(xiàn)已裝備了約4000臺(tái)AED。但調(diào)查結(jié)果表明，AED在中國的實(shí)際使用次數(shù)仍為零次，這不僅造成了上億元資金的浪費(fèi)，也使很多猝死者得不到應(yīng)有的救治。以北京機(jī)場(chǎng)為例，北京國際機(jī)場(chǎng)每年都有10人以上的猝死，而機(jī)場(chǎng)已裝備的百臺(tái)以上的AED絲毫無用武之地。中國AED零應(yīng)用的主要原因：①AED理念落后了20年，仍規(guī)定AED須由醫(yī)務(wù)人員使用；②中國現(xiàn)有的法律、法規(guī)不保護(hù)使用AED救治猝死者的行為；③平素對(duì)AED無宣傳、無科普教育、民眾對(duì)之根本不了解。猝死有效的藥物防治ICD主要適用于猝死高危者，而人數(shù)更龐大的猝死中、低危患者的一級(jí)預(yù)防主要依靠藥物與生活方式的干預(yù)。藥物治療不僅能減少和終止室速與室顫的發(fā)作，還能對(duì)引發(fā)室速與室顫的各種心血管病進(jìn)行上游治療。①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能有效降低心臟性猝死的藥物，其降低猝死的幅度為40%-65%，主要經(jīng)有效阻斷周圍交感神經(jīng)的活性及中樞性抗心律失常作用而防治猝死。此外，其還能減少缺血事件，減少心肌梗死發(fā)生率，同時(shí)又是心衰治療的基礎(chǔ)用藥，這使β受體阻滯劑既能降低總死亡率，還能顯著降低心臟性猝死，其適用于有器質(zhì)性心臟病患者的猝死防治，還適用于所有的遺傳性、原發(fā)性心電疾病者。中國各種心血管病患者服用β受體阻滯劑的比例正在逐年上升，但服用的劑量偏低，不少未能達(dá)到治療的靶目標(biāo)。而將β受體阻滯劑用于中、低危猝死患者的防治方面，對(duì)其必要性，服藥的劑量，治療的靶目標(biāo)仍強(qiáng)調(diào)與重視不夠。②胺碘酮：多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲，設(shè)有對(duì)照組的循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，胺碘酮能減少室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生，也能顯著降低心臟性猝死。③心臟性猝死的上游治療：業(yè)已證實(shí)，不少心血管病的治療藥物有間接降低心臟性猝死的作用，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑、他汀類藥物等。長期服用這些藥物后，能有效預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。國內(nèi)應(yīng)用這些藥物治療各種心血管病的情況并不遜色，但單獨(dú)作為心臟性猝死的預(yù)防性治療尚存在主動(dòng)性應(yīng)用不夠。猝死現(xiàn)場(chǎng)的心肺復(fù)蘇院外發(fā)生的心臟性猝死，過去救治成功率很低，美國僅方蹴，歐洲為5%，不發(fā)達(dá)國家院外救治成功率<3%。近年來該情況已有改善，這與公眾場(chǎng)所AED的大量裝備與應(yīng)用有關(guān)，與心肺復(fù)蘇新流程的推廣有關(guān)，也與更加普及的公眾復(fù)蘇教育有關(guān)。最新的心肺復(fù)蘇流程更加強(qiáng)調(diào)救治開始的黃金時(shí)間：即指4min內(nèi)開始初級(jí)復(fù)蘇。資料表明，從猝死發(fā)生到首次電擊時(shí)間<4min時(shí)，患者生存率可高達(dá)60%-75%。而間隔時(shí)間較長才得到有效治療者（電除顫及有效心肺復(fù)蘇），救治的成功率僅為15%，除顫治療因故延遲實(shí)施時(shí)，及時(shí)、規(guī)范和有效的心肺復(fù)蘇，胸外按壓更為至關(guān)重要，這能部分緩解患者在室顫持續(xù)時(shí)心輸出量為零的情況，使有效救治時(shí)間拉長。心肺復(fù)蘇技術(shù)在國際早已標(biāo)準(zhǔn)化，并被廣泛普及。不少國家的初級(jí)心肺復(fù)蘇的普及率已占全國人口的10%以上，這種普及與培訓(xùn)可使猝死現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者及