醫(yī)院防跌倒,壓瘡評(píng)價(jià)表格模板

XXX醫(yī)院跌倒/墜床咼風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估、護(hù)理記錄單醫(yī)院壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估、護(hù)理記錄單科室

床號(hào)

姓名

年紀(jì)

性別

診療住院號(hào)Norton

入院（轉(zhuǎn)入）日期

出院（轉(zhuǎn)出）日期評(píng)估日期

/得分4分

3分

2分

1分項(xiàng)目分值清醒或靈活冷漠或

雜亂或模麻木或昏倒、精神狀況冷淡糊2、身體狀況優(yōu)秀尚好瘦小特別差3、移動(dòng)能力完全稍受限制特別受限難以動(dòng)彈自主4、活動(dòng)能力能走動(dòng)需輔助輪椅臥床活動(dòng)5、失禁情況無(wú)偶爾經(jīng)常尿失二便禁失禁Norton評(píng)估總分凡切合下列條件之一即為高度危險(xiǎn)患者（填寫(xiě)選項(xiàng)）：①全身重度水腫患者（全身組織嚴(yán)重水腫、身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮、甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液）。②病情不穩(wěn)定的復(fù)雜（復(fù)合）外傷需要嚴(yán)格限制翻身的患者。③因心力弱竭、呼吸衰竭、強(qiáng)烈疼痛、拒絕翻身、癌癥晚期惡夜質(zhì)出現(xiàn)等原因致使強(qiáng)迫體位的患者。預(yù)1、保持床單位平整、干燥、無(wú)屑，實(shí)時(shí)改換潮濕的衣服與防床單，保持皮膚整潔。措施宣2、輔助患者翻身時(shí)，防止拖、拉、推等動(dòng)作，并防備擠壓教臀部。及落3、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：□氣墊床□壓瘡貼□其實(shí)記他：錄4、指導(dǎo)并教會(huì)患者及家眷合理飲食，正確臥位及正確翻身等壓瘡預(yù)防舉措。：5、成立床邊翻身卡，嚴(yán)格床邊交接班。預(yù)防效果□未發(fā)生壓瘡口發(fā)生壓瘡：填報(bào)院內(nèi)發(fā)生壓瘡報(bào)告單病人家眷署名：評(píng)估及宣教護(hù)士署名護(hù)士長(zhǎng)署名：

日期：

護(hù)理部審核署名：

日期：注：1

評(píng)估表總分

20分，評(píng)估值：

W14

分輕度危險(xiǎn)；

W12

分高度危險(xiǎn)；

<8分極度危險(xiǎn)；分值

W12

分的患者每日評(píng)估

1次，輕度危險(xiǎn)者每

3天評(píng)估

1次或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分

W

14分，應(yīng)使用“防壓瘡”表記，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防，在相應(yīng)欄內(nèi)“V,填寫(xiě)此表單報(bào)護(hù)理部。、住院期間如發(fā)生壓瘡，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)院內(nèi)發(fā)生壓瘡報(bào)告單并上報(bào)護(hù)理部?！醯埂鯄嫶部剖掖蔡?hào)姓名住院號(hào)入院（轉(zhuǎn)入）日期內(nèi)目容項(xiàng)65歲既往史煩<妄嗜一壬一昏一壬一意//感官暈z(\眩障步行不穩(wěn)偏關(guān)節(jié)僵直變形危身體?險(xiǎn)因狀況28素乏失K>床單位術(shù)險(xiǎn)患者(寫(xiě)ffH以一為后項(xiàng)手W24h選1術(shù)風(fēng)懸掛防跌倒?警告牌O告知患者穿長(zhǎng)短3滑口預(yù)亍昔口防措無(wú)法下床的患者施宣見(jiàn)告家眷教及落實(shí)記錄見(jiàn)告并指導(dǎo)患者穩(wěn)患能倒說(shuō)靠現(xiàn)指和者移:檢不H導(dǎo)不跌下女30導(dǎo)豐陽(yáng)r^一口曲p￥囪秒患走︱二I,指>,者O吋M立跟間a預(yù)一?告單護(hù)士長(zhǎng)署名：日期：

年紀(jì)性別診療出院（轉(zhuǎn)出）日期E35各2各2各3各3各22各112走立nnn#行#30坐3O秒秒起站nnnnnn□□□□□□□DD口護(hù)理部審核署名：日期:備注：1、評(píng)分仝5分，提示為跌倒、墜床高?；颊撸瑧?yīng)懸掛“防跌倒”、“防墜床”表記，在相應(yīng)預(yù)防舉措欄內(nèi)劃“V填寫(xiě)此表單報(bào)護(hù)理部。2、高?；颊呙恐芷鸫a評(píng)估一次，有病情變化實(shí)時(shí)評(píng)估。3、高位截癱患者、深昏倒患者以及四肢肌力在三級(jí)以下等患者無(wú)法自主翻身的無(wú)須評(píng)估。Xxx醫(yī)院院外帶入、院內(nèi)發(fā)生壓瘡報(bào)告單科室床號(hào)姓名年紀(jì)___________性別診療________________________________住院號(hào)入院（轉(zhuǎn)入）日期報(bào)告日期報(bào)告人_______________________病人狀態(tài)壓瘡根源壓瘡情況

□昏倒□癱瘓□肢體麻木□大小便失禁□強(qiáng)迫體位□石膏固定□極度消瘦□水腫□老年患者□發(fā)熱患者□肥胖者□使用鎮(zhèn)靜藥物患者□營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)□高?；颊摺跗渌骸踉和猓ā跫彝ァ躔B(yǎng)老院□其他醫(yī)院□其他）患者家眷署名：□科內(nèi)發(fā)生日期：Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：部位□枕骨□肩胛骨□骶尾椎骨□坐骨□股骨粗隆□足踝□跟骨□其他面積分期可疑深層組織損害期，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或致使充血的水泡，與周?chē)M織比較，這些受損地區(qū)的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰涼。I期在骨隆突處出現(xiàn)壓之不褪色的限制紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒(méi)有顯然的蒼白改變，但其顏色可能和周?chē)钠つw不同。分期備n期皮膚和真皮缺失，出現(xiàn)粉紅色擦傷、完整的或開(kāi)放/破碎的充血性水皰或淺表性潰瘍。注川期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，單壞死組織的深度不大明確?？赡苡袧撔泻透]道。期全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。往常有潛行和竇道。不可分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。創(chuàng)面情□紅腫□滲血滲液□潰爛□化膿□壞死□惡臭□竇道□焦痂□其他：況科室護(hù)理舉措□翻身□氣墊床□壓瘡貼□壓瘡膏□清創(chuàng)換藥□其他：審核護(hù)士長(zhǎng)署名：護(hù)理部審核署名：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化轉(zhuǎn)歸評(píng)論時(shí)間□住院期時(shí)間：□出院時(shí)間：Xxx醫(yī)院跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患兒評(píng)估、護(hù)理記錄單科室床號(hào)姓名年紀(jì)性別診療住院號(hào)入院（轉(zhuǎn)入）日期出院（轉(zhuǎn)出）日期項(xiàng)目危險(xiǎn)因素分評(píng)估日期/得分月日月日月日月日月日內(nèi)容值危險(xiǎn)3個(gè)月W年紀(jì)＜3歲2年紀(jì)3歲W年紀(jì)W12歲1因素既往史一年內(nèi)有跌倒史或墜床史2浮躁、譫妄各5意識(shí)狀態(tài)智力低下2嗜睡/淺昏倒2自理能力無(wú)自理能力2部分自理2生長(zhǎng)發(fā)育遲緩1生長(zhǎng)發(fā)育因生長(zhǎng)發(fā)育異樣致使的分不清目標(biāo)/方1向，無(wú)判斷力藥物抗癲癇藥②抗驚厥藥③鎮(zhèn)靜安眠藥④各其他1依從性依從性差2評(píng)估總分預(yù)防舉措宣教及落實(shí)記錄預(yù)防在患兒床頭懸掛“防跌倒”、“防墜床”警告牌。舉措呼喊器放置易取處，教會(huì)患兒或家眷使用呼喊器。實(shí)時(shí)檢查環(huán)境及設(shè)備是否安全（如床擋功能是否完好）。指導(dǎo)家眷使用病床床擋，并保證家眷正確使用。需要時(shí)輔助患兒上、下床，輔助患兒入廁。防止地面積水、濕滑、消除床旁及通道障礙。病床調(diào)至合適高度，實(shí)時(shí)將病床及輪椅的制動(dòng)閘止動(dòng)。見(jiàn)告患兒及家眷服用特殊藥物的注意事項(xiàng)。見(jiàn)告家眷24小時(shí)陪同，尤其在患兒活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)有人陪同。見(jiàn)告患兒及豕屬勿在不安全的地方玩耍（如窗臺(tái)、椅子上）。見(jiàn)告患兒走動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。護(hù)理人員嚴(yán)格交接班。病人家眷署名：評(píng)估及宣教護(hù)士簽名護(hù)士長(zhǎng)署名：日期：護(hù)理部審核署名：日期：備注：1、評(píng)分仝5分，提示為跌倒、墜床高危患兒，應(yīng)懸掛“防跌倒”、“防墜床”表記，在相應(yīng)預(yù)防舉措欄內(nèi)劃“V填寫(xiě)跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患兒申報(bào)表報(bào)護(hù)理部。2、高?；颊邇好恐芷鸫a評(píng)估一次，有病情變化實(shí)時(shí)再評(píng)估，3、住院期間如發(fā)生跌倒或墜床，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部、安全辦。4、高位截癱患兒、深昏倒患兒以及四肢肌力在三級(jí)以下等患兒無(wú)法自主翻身的無(wú)須評(píng)估。5、凡有下列情況之一即為高風(fēng)險(xiǎn)患者：雙目失明、雙眼手術(shù)術(shù)后24以?xún)?nèi)。6、住院天數(shù)的計(jì)算：每5天計(jì)1分、1—5天：計(jì)0分；6—10天：計(jì)1分；11—15天：計(jì)2分；16—20天：計(jì)3分；以此類(lèi)推醫(yī)院壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明Norton評(píng)分內(nèi)容4分3分2分1分1、精神狀況指意識(shí)狀清醒或靈活對(duì)人、事、冷漠或冷淡對(duì)人、雜亂或模糊對(duì)人、麻木或昏倒一般沒(méi)有反響；況和定向感。地定向感特別清楚；對(duì)周事、地定向感只有2-3項(xiàng)事、地定向感只有1-2項(xiàng)嗜睡。圍事物敏感。清楚；反響愚鈍、被動(dòng)。清楚；溝通、對(duì)話(huà)不適合。2、身體情況指最近的優(yōu)秀尚好一般身體身體健康狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)狀況、身體狀況穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀況狀況穩(wěn)定、看起來(lái)健康尚組織肌肉的完整性）。優(yōu)秀、看起來(lái)很健康。好。

瘦小特別差身體狀況不穩(wěn)定、看起來(lái)身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況很危還算健康。急；急性面容。3、移動(dòng)能力指?jìng)€(gè)體可完全自主能夠任意稍受限制能夠移以移動(dòng)和控制四肢的能力。自由移動(dòng)、控制四肢。動(dòng)、控制四肢，但需要人稍微輔助才能翻身。

特別受限偶爾能輕微的移動(dòng)肢體，需要在輔助下翻身，肢體輕癱、攣縮。

難以動(dòng)彈無(wú)人輔助的情況下無(wú)能力移動(dòng)，不能翻身。4、活動(dòng)能力指?jìng)€(gè)體可行動(dòng)的程度。

能走動(dòng)可獨(dú)立走需要輔助需要?jiǎng)e人輪椅活動(dòng)行走能力臥床動(dòng)，包括使用手杖或扶車(chē)。幫助才能行走?；蚺紶栕試?yán)重受限，不能承受自己因病情和醫(yī)囑限制留在