深靜脈血栓形成干預(yù)策略謝秀霞

深靜脈血栓形成干預(yù)策略謝秀霞第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一你見到過這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高呢？你知道如何治療護理嗎？對人體有哪些危害呢？你知道如何預(yù)防嗎？第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1

病理生理及發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)及診斷3

治療及預(yù)防措施4授課內(nèi)容第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolismVTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病相關(guān)概念第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞癥VTE

PE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式DVT第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一血栓形成24~36小時臨床癥狀20%第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一PE:美國死亡的主要原因在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護25-42%第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿靜脈血栓：20%向心蔓延第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一12345國外報道中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.6第14卷第6期髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%～60%，PE發(fā)生率為3%～

11%膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5%股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6%脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8%多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

VTE—中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一病理生理及發(fā)病原因第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一深靜脈

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一缺氧血流緩慢第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一風(fēng)險因素第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一主要危險因素創(chuàng)傷特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動受限手術(shù)制動第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一中心靜脈置管其他危險因素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。疼痛性質(zhì)：脹痛，抬高緩解，下垂加重，且有深壓痛肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一Homan征Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（根據(jù)發(fā)生部位）周圍型中央型混合型第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高中央型第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，周圍型股靜脈特點為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可以加重疼痛。若病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫，發(fā)生動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色（股青腫），若不及時處理，可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽?；旌闲偷?3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一股青腫

股白腫第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥（患肢壞疽）第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺動脈栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人以呼吸困難最常見，其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀，體征以呼吸急促（＞20次/分）最常見。第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一診療方法D-二聚體下肢周徑測量多普勒超聲靜脈造影靜脈壓測定、CT、MRI第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一患側(cè)大腿患側(cè)小腿健側(cè)對比軟尺測量髕骨上緣10cm髕骨下緣10cm下肢周徑測量方法第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)

第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一靜脈順行造影金標(biāo)準第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

定性:陰性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。檢查介紹:血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗，是間接反映機體處于高凝狀態(tài)的一個指標(biāo)。本試驗的影響因素很多，結(jié)果判斷時須結(jié)合臨床加以考證。

D-二聚體第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

深靜脈血栓形成（DVT），幾乎所有的DVT患者D-二聚體呈陽性，血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D-二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察：治療期間持續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。肺栓塞（PTE)時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一治療及預(yù)防措施第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一抗凝溶栓取栓堵栓治療方法第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一?尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥物溶栓治療最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一？？機械性血栓消融第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細評估獲益／風(fēng)險。

介入和外科治療第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一靜脈取栓術(shù)第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一下腔靜脈濾器植入第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一護理主要注意事項體位及活動：急性發(fā)病后10～14天內(nèi)絕對臥床休息,不得劇烈活動或按摩患肢,以免造成血栓脫落包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動。10～14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3～5min,以促進靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量；冷敷可減少組織代謝，但會引起血管萎縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)戒煙：煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)生肺栓塞配合處理一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防措施根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)范其預(yù)防方法，提高預(yù)防水平第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一比安慰劑有效給藥方便、安全病人、護士、醫(yī)生順從性高無須實驗室監(jiān)測性價比高理想預(yù)防措施第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一改善生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢防止，深靜脈回流障礙

規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜預(yù)防知識宣教如功能鍛煉避免脫水，注意補液，飲水基本預(yù)防措施第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)防措施第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一感應(yīng)抗血栓泵第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到30～40mmHg的彈力加壓襪。彈力襪第60頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一物理預(yù)防禁忌癥間歇性充氣加壓裝置和梯度加壓彈力襪不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴重動脈硬化下肢嚴重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴重水腫第61頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一藥物預(yù)防措施Xa因子抑制劑低分子量肝素維生素K拮抗劑小劑量普通肝素第62頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一絕對禁忌癥相對禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥②血小板低于20X109/L③近期有活動性出血或凝血障礙④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素⑤嚴重顱腦外傷⑥孕婦禁用華法林①既往顱內(nèi)出血②既往胃腸道出血③急性顱內(nèi)損害或腫物④血小板減少至20X109/L～20X109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者第63頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）Xa因子抑制劑（直接、間接）維生素K拮抗劑（華法林）優(yōu)點可以降低下肢DVT風(fēng)險可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測治療窗寬，劑量固定，無須血液監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防問題治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中華醫(yī)學(xué)會骨科分會推薦藥物治療劑量范圍窄，個體差異大，需要監(jiān)測國際標(biāo)準化比值（INR)，易受要和食物影響藥物名稱項目*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡第64頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一Step4

Step3Step2Step1