臨床常見危急心電圖的識別

內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期二一、心電圖基本知識現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期二心電圖的基本原理與基礎知識心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟在機械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動。心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導到體表。利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖型-------心電圖（簡稱ECG）現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期二心臟傳導系統(tǒng)與心電圖的組成心肌細胞具有：自律性興奮性傳導性收縮性現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期二常規(guī)十二導聯(lián)系統(tǒng)

肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟額面情況雙極肢體導聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加壓單極肢體導聯(lián)：aVR、aVL、aVF

胸前導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況單極導聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6

現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期二六軸系統(tǒng)現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期二心電圖閱讀方法1.測量基礎心律各波的數(shù)值（1）找出竇性P波，確定基本心律（2）測量P波數(shù)值，包括形態(tài)、電壓、時間（3）測量P-R間期，注意時間的變化（4）分析P波與QRS關系（5）分析QRS波群，包括波形、時間、電壓、觀察有無異常Q波、V1~V6導聯(lián)R波是否遞增（6）S-T段是否有抬高或壓低、延長或縮短（7）T波形態(tài)、極性以及電壓（8）其他相關數(shù)據(jù)現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期二2.心律失常分析（1）確定節(jié)律起源部位如：竇房結、心房、房室交界區(qū)、心室（2）分析節(jié)律發(fā)出程序如：正常、心動過速、過緩、早搏、逸搏、撲動、顫動（3）分析節(jié)律傳導程序（4）分析節(jié)律點之間的關系（異位節(jié)律點對基礎心律的影響）（5）分析心電圖一些伴隨現(xiàn)象如：差傳、融合波、文氏現(xiàn)象現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期二內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期二心律失常按其發(fā)生原理可分為

沖動起源異常和沖動傳導異常兩大類。(1)沖動起源異常①竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。②異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。

(2)沖動傳導異常①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導阻滯：A、竇房傳導阻滯；B、心房內傳導阻滯；C、房室傳導阻滯；D、心室內傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。③房室間傳導途徑異常：預激綜合征。

現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期二致命性心律失常--臨床類型快速性心律失常心室撲動、心室顫動室性心動過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉型室速陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動--房顫伴預激綜合征

緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期二遇到急診心律失常

應回答以下問題：是哪一種心律失常？有無血流動力學障礙？

——意識不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？

現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期二急性處理一個重要原則

有無血流動力學障礙有血流動力學障礙

——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復律無或輕度血流動力學障礙

——有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期二急診心律失常的處理

風險與效益之比對危及生命的心律失常：

——多考慮對患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：

——多考慮風險，用藥的安全性

——治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期二（一）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期二心室撲動：室內折返引起。ECG：QRS-T波群消失,代之以連續(xù)快速的相對規(guī)則的類正弦曲線,頻率達成200-250次/分以上?，F(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期二心室顫動：心室內微折返引起。ECG：QRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線抖動波。臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心跳驟?！，F(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期二正常竇性心律室速現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期二心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期二（二）室性心動過速心電圖上室性心動過速的定義指連續(xù)3個以上室性早搏形成的異位心律，頻率>100次/min;持續(xù)時間<30秒者，稱為非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）；>30秒者稱為持續(xù)性室性心動過速（RSVT）。ECG：(1)連續(xù)3次或3次以上的提前的寬大畸形QRS波,心室率常在140-200次/分；

(2)節(jié)律略有不齊;(3)可有干擾性房室分離、心室奪獲、心室融合波等現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期二室性心動過速現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期二室性心動過速處理病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質紊亂等終止發(fā)作血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期二扭轉性室性心動過速（TDP）：致死性心律失常。ECG：一系列心率極快的寬大畸形QRS波,每3-10個心搏即圍繞基線扭轉極性一次。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復發(fā)作。也可轉為室顫。臨床表現(xiàn)：引起反復發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。誘因：(1)先天性長Q-T間期綜合征;(2)獲得性長Q-T間期:低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大T-U波，藥物作用等?，F(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期二尖端扭轉性室速現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期二獲得性LQTS尖端扭轉室速治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復律：對部分扭轉室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期二（三）陣發(fā)性室上性心動過速包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)，具有突然發(fā)生、突然終止特征；大多心率快而血液動力學改變??；反復發(fā)作、一般預后良好。ECG特點：(1)突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位QRS波,形態(tài)正常。頻率>140bpm,可達250bpm。(2)節(jié)律規(guī)則。(3)因心率快不易發(fā)現(xiàn)P’波,統(tǒng)稱為PSVT?，F(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期二陣發(fā)性室上速現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期二（四）心房撲動和顫動

常見，一般不會發(fā)生嚴重血流動力學改變心房撲動（AF）：心房內大折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以撲動波(F波),為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350次/分,等電位線消失。

(2)根據(jù)房室傳導比例(F:R)不同,心室率可以整齊或不齊。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1....),則心室律是規(guī)則的。如F:R不固定或不同比例,則心室律不齊。現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期二心房撲動現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期二心房顫動：為心房內多個起源點或小折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以顫動波(f波),為一系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基線顫動波,等電位線消失,頻率達350次/分以上。

(2)心室律絕對不等，心室率快慢不一。不純性房撲：在心房撲動為主的節(jié)律中，出現(xiàn)F波變化為f波的情況?，F(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期二心房顫動現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期二預激綜合征伴快速心室率心房顫動

預激綜合征合并心房顫動時，當心室率過快（>200次/分）時，易誘發(fā)心室顫動。

現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期二房顫伴預激綜合征現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期二房顫伴預激綜合征處理：同步直流電復律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應立即選用同步直流電復律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復，總量不宜超過210mg。如無效，應立即選用同步直流電復律?，F(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期二五、嚴重竇性心動過緩HR<40次/分、伴有頭暈、乏力甚至暈厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml靜脈推注。--注意：對伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素:0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期二竇性心動過緩伴律不齊現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期二六、竇性靜止/竇房傳導阻滯竇性靜止（竇性停搏）（1）竇性心律（2）較長時間內沒有P波發(fā)生（3）長P-P間歇與基本的竇性P-P間距之間無整倍數(shù)關系（4）竇性靜止后常伴有房室交界性逸搏或室性逸搏現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期二竇性停搏現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期二七、房室傳導阻滯（AVB）一度AVB：房室傳導延緩，無QRS波脫漏。ECG：#P-R間期延長，>0.20s,或>0.21s。

#P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。

#同一個人的心率不變時，P-R間期延長大于0.04s?，F(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期二竇性心律，一度房室阻滯現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期二二度AVB：部分P波下傳受阻。(1)二度Ⅰ型AVB（文氏型、莫氏Ⅰ型）：ECG：#P波規(guī)律出現(xiàn),P-R間期逐漸延長，直至P波受阻(QRS波脫漏)；#含有脫漏的長R-R間期小于最短R-R間期的2倍；#長間期后第一個P-R間期最短。如此周而復始?，F(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期二二度Ⅰ型房室傳導阻滯現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期二(2)二度Ⅱ型AVB(莫氏型、莫氏Ⅱ型）:ECG:#P波規(guī)則出現(xiàn),P-R間期固定延長或正常,周期性出現(xiàn)一次QRS波脫漏;#含脫漏的長R-R間期等于短竇性周期的2倍?，F(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期二二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期二三度房室傳導阻滯（完全性）：所有P波不能下傳，心房與心室由兩個起搏點分別控制。ECG：(1)

P波規(guī)則出現(xiàn),QRS波規(guī)則出現(xiàn)，P與QRS波無關；(房室分離、房室脫節(jié)）

(2)P波頻率>QRS波頻率;(3)QRS波可以正?；驅挻蠡?#如QRS波正常,頻率40-60次/分,為交界性逸博心律。

#如QRS波寬大畸形,頻率<40次/分,為室性逸博心律?，F(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期二

III度房室傳導阻滯室性逸搏心律現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期二內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期二高鉀血癥與低鉀血癥

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期二高鉀血癥與低鉀血癥體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期?，F(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期二高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2

ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期二高鉀血癥血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期二高鉀血癥血鉀進一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。

室性心動過速－心室纖顫現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期二低鉀血癥血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期二內容心電圖基本知識常見危急心電圖

致命性心律失常電解質紊亂

心肌缺血、損傷與梗死現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期二絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應的心電圖改變。當一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌缺血心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌損傷隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內膜面或對側心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高②。①②返回現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌梗死更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌梗死心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期二心肌梗死的演變過程變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形現(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期二急性心肌梗死的特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。

現(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期二急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5現(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期二急性下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5現(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期二急性下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡ