高鈉血癥的診斷和治療

高鈉血癥的診斷和治療廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科余楓現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四水平衡的概念TBW（Totalbodywater）：總體水分。ECF（extracellularfluid）：細(xì)胞外液。包括血漿，間質(zhì)和淋巴液，結(jié)締組織和骨，體腔內(nèi)的跨細(xì)胞液和脂肪組織。ICF（intracellularfluid）細(xì)胞內(nèi)液。無效滲透物（Ineffectiveosmoles）：通常是尿素和酒精可以自由穿過細(xì)胞膜，因此通常不會(huì)改變細(xì)胞體積?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四水平衡的概念有效或活性滲透物（Effectiveoractiveosmoles）：鈉（和相關(guān)的陰離子）、胞外葡萄糖。胞內(nèi)離子滲透物主要是鉀（和相關(guān)的陰離子）。高滲性脫水（Hypertonicity(dehydration)）：是指全身水分損失使得細(xì)胞體積收縮。容量不足（volumedepletion）：是用于表示細(xì)胞外液體積損失的術(shù)語(yǔ)。這兩種不同的情況具有不同的臨床特征以及不同的治療反應(yīng)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四滲透壓感受器和渴感維持滲透壓三要素?？矢小＜訅核氐姆置?。腎血管對(duì)加壓素的反應(yīng)?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四滲透壓感受器和渴感渴感及加壓素分泌中樞

下丘腦終板血管器(OVLT)重疊滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)口咽部、上消化道和/或門靜脈中的外周滲透壓感受器迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四室周器官腦室渴感中心神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)核中繼/整合/前驅(qū)核（無屏障）滲透壓控制器滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（控制AVP釋放和渴感）-穹隆下器官主要外周滲透壓感受器神經(jīng)元主要中樞滲透壓感受器神經(jīng)元結(jié)節(jié)神經(jīng)節(jié)中央前自主神經(jīng)元感覺中樞神經(jīng)元加壓素和催產(chǎn)素神經(jīng)元交感神經(jīng)元視上核（合成AVP）室旁核（合成AVP）垂體后葉（AVP釋放）前扣帶皮層內(nèi)臟神經(jīng)交感神經(jīng);延髓腹外側(cè)區(qū)極后區(qū)背根神經(jīng)節(jié)中間核島葉中位視前核滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（控制AVP釋放和渴感）-孤束核中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)臂旁核丘腦交感神經(jīng)節(jié)肝門靜脈內(nèi)臟腸系膜胃腸道咽、食道現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四加壓素加壓素的功能維持血壓水平衡血小板功能體溫調(diào)節(jié)其他多種調(diào)節(jié)功能現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四血漿精氨酸加壓與容量變化的關(guān)系現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四加壓素其他刺激物影響AVP釋放的因素惡心血管緊張素-II乙酰膽堿松弛素5-羥色胺膽囊收縮素現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四AVP在腎臟集合管主細(xì)胞的基底外側(cè)膜與血管加壓素受體V2R結(jié)合，進(jìn)而活化G-蛋白偶聯(lián)受體PKA對(duì)胞內(nèi)囊泡中的AQP2Ser266位點(diǎn)磷酸化，這一系列過程促進(jìn)囊泡沿著微管網(wǎng)絡(luò)向頂膜的移位，AQP2易位到質(zhì)膜。AVP撤除后，AQP2再通過胞吞方式從質(zhì)膜回到胞質(zhì)內(nèi)，水通道關(guān)閉。AVP的長(zhǎng)時(shí)調(diào)節(jié)作用是通過誘導(dǎo)AQP2表達(dá)增加，從而提高水轉(zhuǎn)運(yùn)能力?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四腦對(duì)高鈉血癥的適應(yīng)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四高鈉血癥的病因高鈉血癥的基礎(chǔ)：H2O的損失超過Na+；高滲鈉的增加；

口渴機(jī)制方面存在缺陷，或缺乏飲用水。值得注意的是，ICU中的高鈉血癥最常見的原因是缺乏足夠的自由水。高鈉血癥的常見病因如下：現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四高鈉血癥的病因經(jīng)腎失水神經(jīng)原性或中樞性尿崩癥。腎性尿崩癥：這可能是腎功能不全，電解質(zhì)紊亂造成的如高鈣血癥或低鉀血癥，或藥物作用如鋰，膦甲酸，兩性霉素，加壓素受體拮抗劑，地美環(huán)素，甲氧氟烷。遺傳性原因包括V2加壓素受體基因，水通道蛋白-2基因或水通道蛋白-1的失去功能突變。袢利尿劑，滲透性利尿。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四高鈉血癥的病因非經(jīng)腎失水渴感減退：渴感中樞周圍區(qū)域的各種浸潤(rùn)性，腫瘤性，血管性，先天性和創(chuàng)傷性過程導(dǎo)致的渴感和AVP釋放異常。呼吸系統(tǒng)無法彌補(bǔ)的無法彌補(bǔ)的損失。皮膚損失：出汗，燒傷。胃腸損失：嘔吐，腹瀉，鼻胃管引流，腸外瘺?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四高鈉血癥的病因高滲鈉導(dǎo)致的高鈉血癥碳酸氫鈉輸液。喂養(yǎng)?？诜}的攝入量。海水?dāng)z入。高滲灌腸。高滲透析。原發(fā)性醛固酮增多癥。庫(kù)欣綜合征。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷

病史：患有創(chuàng)傷性腦損傷的患者可能患有中樞性尿崩癥，而那些患有目前或之前鋰治療的精神疾病的患者更可能患有腎性尿崩癥。病程：48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥被認(rèn)為是急性的，超過48小時(shí)或癥狀開始時(shí)間不明的患者被認(rèn)為是慢性高鈉血癥。確定患者的容量狀態(tài)是高鈉血癥治療中最重要的步驟之一。初步評(píng)估后，患者可以根據(jù)其容量狀態(tài)分為以下三組之一：現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷合并鹽分喪失的高鈉血癥：有水和鹽的損失，但水分損失相對(duì)較大。損失通常來自腎臟或胃腸道。呈現(xiàn)的有血容量不足的癥狀和體征，如心動(dòng)過速，直立性低血壓。尿鈉的測(cè)量有助于區(qū)分這兩種情況，因?yàn)楫?dāng)胃腸道中鈉損失時(shí)，腎水保存能力完整，此時(shí)尿鈉很低。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷鹽量正常的高鈉血癥腎外損失。腎性損失。神經(jīng)性尿崩癥。腎性尿崩癥。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷鹽量增加的高鈉血癥：不常見，由于總體鹽量的增加超過總體水量的增加（相對(duì)缺水）而產(chǎn)生。此類患者由高滲鈉增加（如碳酸氫鈉給藥，高滲飼料配方，口服或靜脈注射氯化鈉負(fù)荷，海水?dāng)z入，高滲透液體透析和原發(fā)性醛固酮過多癥）引起高鈉血癥。該組患者將有體積超載的跡象，如水腫，其中一些患者合并肝功能不全，腎功能不全和/或低白蛋白血癥?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷實(shí)驗(yàn)室檢查基于尿滲透壓，高鈉血癥分類如下：尿滲透壓低于300mosmol/kg或低于血漿

中樞性或腎性尿崩癥。（糾正高鈉血癥之后可進(jìn)行禁水加壓素試驗(yàn)）。如果尿滲透壓大于800mosmol/kg這表明AVP的分泌及反應(yīng)是正常的。這是由于水分損失未補(bǔ)充（來自胃腸道，呼吸道或皮膚）或全身鈉增加。如果尿滲透壓在400至800mosmol/kg之間則可能反映出部分中樞性尿崩癥，部分腎源性尿崩癥，或滲透性利尿的過程?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四診斷禁水加壓素試驗(yàn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療高鈉血癥的治療需要全面了解誘發(fā)機(jī)制。高鈉血癥最常見的形式是由于失水，口渴機(jī)制受損或無法飲水。管理是針對(duì)治療誘因和糾正高滲性。評(píng)估與處理的步驟可以歸納為以下幾點(diǎn)：現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療確定并啟動(dòng)治療誘發(fā)因素例如：停用袢利尿劑，在高血糖的情況下給予胰島素，治療嘔吐或腹瀉，停止/調(diào)整高滲管飼料，或給予DDAVP治療中樞性尿崩癥（在鈉通過適當(dāng)和持續(xù)的水分管理達(dá)到正常后）。確定高鈉血癥是急性的還是慢性的（慢性高鈉血癥患者需要較慢的矯正率來避免腦水腫）。確定要補(bǔ)充的流體量?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療評(píng)估需要進(jìn)行容量復(fù)蘇。出現(xiàn)低血容量的患者應(yīng)該用0.9％氯化鈉復(fù)蘇，不管血清鈉水平如何，直到其生命體征正常。計(jì)算水分虧缺治療高鈉血癥的主要手段是給予相對(duì)于血漿稀釋的液體以取代缺水。這需要估算已經(jīng)損失的水量。這可以被Adrogue和Madias簡(jiǎn)化為以下等式?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療NEnglJMed2000;342:1493-9

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療評(píng)估正在丟失的水分包括基礎(chǔ)疾病的丟失，出汗及大便（30-40ml/h），尿液丟失

選擇補(bǔ)液方案（類型和速率）：補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療一般而言，建議在48小時(shí)內(nèi)糾正缺水。血漿鈉離子濃度下降不超過10mM/d，嚴(yán)重高鈉血癥（>160mM）的患者可能需要超過48小時(shí)。因鈉負(fù)荷而導(dǎo)致急性高鈉血癥（<48小時(shí)）的患者，可安全地以1mM/h的速率快速校正。頻繁測(cè)量血清Na+對(duì)于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和調(diào)整靜脈輸液的速率或選擇是至關(guān)重要的。除了需要0.9％氯化鈉復(fù)蘇的低血容量患者外，所有其他患者應(yīng)接受0.45％氯化鈉或5％葡萄糖水輸注以替代缺水和持續(xù)的液體損失。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療高容量性高鈉血癥患者治療:袢利尿劑治療可能加劇高滲。輸入5％葡萄糖解決高滲但惡化容量超負(fù)荷狀態(tài)。需要停止誘因/利尿和補(bǔ)水同時(shí)進(jìn)行。此類病人必要時(shí)可行腎臟替代療法（可提高28天的生存率）?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四治療神經(jīng)源性和腎源性尿崩癥的特殊治療中樞性尿崩癥患者：DDAVP，可通過靜脈內(nèi)，皮下或鼻內(nèi)途徑給藥。噻嗪類利尿劑：在尿崩癥中的應(yīng)用已被證實(shí)可以減少尿量，增加尿滲透壓。阿米洛利：鋰和阿米洛利的聯(lián)合治療可以減輕鋰相關(guān)的NDI。因此，使用阿米洛利的伴隨療法在用鋰治療的患者的管理中是一個(gè)有吸引力的選擇，然而這種方法沒有得到廣泛接受。動(dòng)物研究表明COX2抑制改善鋰誘導(dǎo)的多尿癥。在人類鋰相關(guān)的NDI中也報(bào)道了NSAID或COX2抑制劑的臨床效果?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四NEnglJMed2000;342:1493-9

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例176歲的男性，反應(yīng)遲鈍，粘膜干燥，皮膚彈性減退，發(fā)熱，呼吸急促，血壓142/82mmHg，無立位變化。血清鈉是168mmol/L，體重是68公斤。診斷由純水丟失導(dǎo)致的高鈉血癥，計(jì)劃輸注5％葡萄糖。（1）判斷totalbodywater=0.5*68=34L（2）根據(jù)公式1，1000ml5％葡萄糖會(huì)減少血清鈉濃度4.8mmol/L(0-168)÷(34+1)=-4.8

（3）治療的目標(biāo)是在24小時(shí)內(nèi)將血清鈉濃度降低約10mmol/L。故需要（10÷4.8）=2.1L。（4）為了補(bǔ)償24小時(shí)內(nèi)的平均強(qiáng)制性水分損失，增加了1.5升，在接下來的24小時(shí)內(nèi)共計(jì)3.6升，即每小時(shí)150毫升。（5）最初以6到8小時(shí)的間隔密切監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)和實(shí)驗(yàn)室檢查值，調(diào)整治療。

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例258歲女性，術(shù)后腸梗阻正在接受鼻胃管負(fù)壓。反應(yīng)遲鈍，伴皮膚彈性減弱和輕度直立性低血壓。血鈉濃度為158mmol/L，鉀濃度為4.0mmol/L，體重為63kg。診斷為低滲液體流失導(dǎo)致的高鈉血癥。計(jì)劃用0.45％的氯化鈉，目標(biāo)是在接下來的12小時(shí)內(nèi)將血清鈉濃度降低5mmol/L。（1）雖然有證據(jù)顯示細(xì)胞外液體積減少，但血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并未受到足夠的損害，不需要用0.9％氯化鈉。（2）判斷totalbodywater=0.5*63=31.5L（3）估計(jì)1000ml0.45％氯化鈉減少血清鈉濃度2.5mmol/L(77-158)÷(31.5+1)=-2.5現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例2（4）因?yàn)槟繕?biāo)是在接下來的12小時(shí)內(nèi)將血清鈉濃度降低5mmol/L故需要（5÷2.5）=2.L。（5）補(bǔ)充1升以補(bǔ)償胃液和其他流體的持續(xù)損失，在接下來的12小時(shí)內(nèi)將共施用3升，即每小時(shí)250毫升。12小時(shí)后，患者血鈉濃度為155mmol/L。伴發(fā)熱，輕度嗜睡，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。體重是64公斤，估計(jì)身體總水量是32L（0.5*64）。醫(yī)生對(duì)糾正速度感到不滿，決定改用0.2％的氯化鈉，目標(biāo)是在接下來的24小時(shí)內(nèi)將血清鈉濃度降低10mmol/L。（6）估計(jì)1000ml0.2％氯化鈉減少血清鈉濃度3.7mmol/L(34-155)÷(32+1)=-3.7.（7）目標(biāo)是將血清鈉濃度降低10mmol/L，故需要（10÷3.7）=2.7L。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例2（8）為了補(bǔ)償正在進(jìn)行的水和電解質(zhì)損失，增加2升，在接下來的24小時(shí)內(nèi)將總計(jì)4.7升，或者大約每小時(shí)200毫升?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例362歲男性，原發(fā)病為酒精性肝硬化，正在接受乳果糖治療肝性腦病。檢查發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，腹水，吞咽困難。仰臥位血壓為105/58mmHg，脈搏為110/分。血清鈉濃度為160mmol/L，鉀濃度為2.6mmol/L，體重為64kg。高鈉血癥原因考慮為乳果糖治療引起的低滲性鈉和鉀損失。（1）停止乳果糖，擬用每L含20mmol氯化鉀的0.2％氯化鈉。隨著腹水的出現(xiàn)，估計(jì)總體水量約為38升（0.6*64）。（2）根據(jù)公式2，1L含有20mmol氯化鉀的0.2％氯化鈉將使血清鈉濃度降低2.7mmol/L（[（34+20）×160]÷[38+1]=2.7）?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例3（3）為了在接下來的24小時(shí)內(nèi)將血清鈉濃度降低10mmol/L，需要3.7升溶液（10÷2.7）。（4）為補(bǔ)償正在進(jìn)行的液體和電解質(zhì)的損失，補(bǔ)充1.5L，在接下來的24小時(shí)內(nèi)將總共施用5.2升，即每小時(shí)約220毫升?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期四病例460歲男性，心臟驟停復(fù)蘇后6個(gè)小時(shí)內(nèi)接受了10安瓿碳酸氫鈉?；杳誀顟B(tài)，機(jī)械通氣。血壓是138/86mmHg，外周水腫（+++）。血清鈉濃度為156mmol/L，體重為85千克，尿量為30ml/小時(shí)。高鈉血癥是由高滲鈉增加引起的，其糾正需要將多余的鈉和水排出體外。（1）此類病人單用呋塞米會(huì)導(dǎo)致高鈉血癥加重（呋塞米誘導(dǎo)的利尿相當(dāng)于一半的等滲鹽水溶液）。故擬用呋塞米和不含電解質(zhì)的水給藥以達(dá)到治療目標(biāo)。估計(jì)總體水量為51升（0.6*85）。（2