臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用詳解

（優(yōu)選）臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二何謂評(píng)價(jià)？患者病情評(píng)價(jià):Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：跌倒、疼痛、ADL護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)：工時(shí)、護(hù)理活動(dòng)護(hù)士身心狀況的評(píng)價(jià)：人格問(wèn)卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Braden壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Question

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Braden量表No現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

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Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專(zhuān)家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

6Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

7Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒(méi)有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無(wú)法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)稍差營(yíng)養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問(wèn)題有潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Question

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Braden量表原文翻譯表No現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Question

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Braden量表應(yīng)用指南No現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊摺⒁庾R(shí)不清患者現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

12測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作性、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

13評(píng)估方法—問(wèn)原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

14評(píng)估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

15評(píng)估方法—查溫度痛覺(jué)潮濕度現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

16評(píng)估方法—論現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

17評(píng)估方法—斷19-23分無(wú)危險(xiǎn)15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中危——1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說(shuō)明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

18注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二9NoQuestion

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Morse跌倒評(píng)估量表現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

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Morse跌倒評(píng)估量表Morse量表是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

MFS分值近3月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二9NoQuestion

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Morse跌倒評(píng)估量表應(yīng)用指南現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估方法—行走輔助平衡能力活動(dòng)能力現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估方法—步態(tài)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估方法—認(rèn)知狀態(tài)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大危險(xiǎn)程度MFS分值措施低危險(xiǎn)0—24一般措施中度危險(xiǎn)25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)>45高危險(xiǎn)防止跌倒措施現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Morse跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng)

不同的護(hù)士對(duì)于Morse跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念

2、以詢問(wèn)代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Page

29測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，高齡、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、低風(fēng)險(xiǎn)—每周一次4、中度風(fēng)險(xiǎn)—每周2次5、高度風(fēng)險(xiǎn)—每日1次現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二11

墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NoQuestion

3現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見(jiàn)的安全問(wèn)題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙；7、患者是否年齡過(guò)大、生活不能自理等。

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表

A年齡□70歲以上，90歲以下

2B既往史□發(fā)生過(guò)跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過(guò)墜床 2C身體功能障礙□視力障礙□聽(tīng)力障礙□麻痹□感覺(jué)障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M(jìn)步行□其他 3D精神功能障礙□意識(shí)混亂□判斷意識(shí)障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢(mèng)游狀態(tài)□行動(dòng)不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他 4E活動(dòng)狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類(lèi)、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢(shì)異常□臥床不起□其他 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時(shí)間長(zhǎng)□其他 各1現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分，

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次 現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)估表注意事項(xiàng)1、高危性墜床≧病人（評(píng)分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。3、評(píng)估≧17分，列為護(hù)理問(wèn)題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。4、首次評(píng)分≧17分，報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二13

管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NoQuestion

4現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表

64321管道類(lèi)別I類(lèi)導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管路、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管術(shù)后胃管及營(yíng)養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管Ⅲ類(lèi)導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳意識(shí)狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識(shí)不清現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二常見(jiàn)管道的分類(lèi)（作用）供給性管道——指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱(chēng)為“生命管”。排出性管道

——指通過(guò)專(zhuān)用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二常見(jiàn)管道的分類(lèi)（作用）監(jiān)測(cè)性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開(kāi)套管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二評(píng)分方法

1、根據(jù)患者管道種類(lèi)、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≧12分為高?；颊撸?、高危患者每日評(píng)估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評(píng)估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二Question

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NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查No現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：

NRS-2002NRS-2002在國(guó)外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具NRS-2002在中國(guó)的應(yīng)用：

大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國(guó)住院患者現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二表2：住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

一、基本內(nèi)容姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡床號(hào)身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)g／L臨床診斷

二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE﹥10分）3合計(jì)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二表2：住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是打鉤正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%或最近一星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少2