DRG與DIP付費(fèi)下的醫(yī)院運(yùn)營管理策略

DRG與DIP付費(fèi)下的醫(yī)院運(yùn)營管理策略醫(yī)院如何順應(yīng)政策改革趨勢，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，利用DRG/DIP管理工具來提升內(nèi)部運(yùn)營管理效率，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，需要未雨綢繆，盡早做出有效應(yīng)對策略安排。本文將從醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院發(fā)展定位、管理重點(diǎn)以及管理策略三個方面探討醫(yī)院應(yīng)該如何有效應(yīng)對問題，期望能對醫(yī)院提升醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)改革下的運(yùn)營管理效能提供啟發(fā)。DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院發(fā)展定位2021年7月，國家發(fā)展改革委聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局和國家疾病預(yù)防控制局共同編制了《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，該方案旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的“倒三角”醫(yī)療服務(wù)供給體系，通過“強(qiáng)基層、補(bǔ)短板、布優(yōu)局”，建成體系完整、布局合理、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效、富有韌性的優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，在“優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”下，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確自己的發(fā)展定位，合理配置資源，提高服務(wù)水平，促進(jìn)形成“正三角”醫(yī)療服務(wù)供給體系，解決當(dāng)前“倒三角”的醫(yī)療資源配置錯位和級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的不合理競爭問題。DRG/DIP支付方式改革與優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)密切相關(guān)。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP時(shí)代的到來意味著我國醫(yī)療系統(tǒng)將經(jīng)歷一場由醫(yī)保支付端催動的醫(yī)院發(fā)展生態(tài)變革，過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)任意擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模、不按衛(wèi)生規(guī)劃隨意收治病人、通過過度醫(yī)療增收創(chuàng)收的時(shí)代基本宣告結(jié)束。打包付費(fèi)時(shí)代的到來更加要求各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)過程中，職能管理部門既要把握好尺度和溫度，堅(jiān)持“整體平衡、兼顧特殊、臨床傾斜、獎勵為主、懲罰為輔”原則；也要把握好程度和力度，避免“唯經(jīng)濟(jì)績效”論，過度地將病組/病種的盈虧與醫(yī)務(wù)人員的獎金收入相掛鉤，防范“內(nèi)科醫(yī)技化、內(nèi)科手術(shù)化和外科術(shù)式升級”等臨床道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。（六）加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管由于DRG/DIP定價(jià)工具存在技術(shù)缺陷、政策配置失靈及不合理的醫(yī)院管理理念引導(dǎo)，實(shí)踐過程中可能會產(chǎn)生跟按項(xiàng)目付費(fèi)不同的異化醫(yī)療行為。因此，醫(yī)院管理部門要加強(qiáng)對院內(nèi)DRG/DIP付費(fèi)后的醫(yī)療行為監(jiān)管，避免觸碰醫(yī)?；鸬钠墼p騙?！凹t線”。首先，醫(yī)院管理者要吃透《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、本地醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議、國家DRG/DIP技術(shù)規(guī)范與經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)保相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度中對醫(yī)療行為的約束性條款，并依此制定院內(nèi)診療行為監(jiān)管制度。其次，要強(qiáng)化合理控費(fèi)監(jiān)管，重點(diǎn)對藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)、麻醉、介入治療等成本進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。再者，重點(diǎn)關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)后可能出現(xiàn)的異化醫(yī)療行為，對分解住院、二次入院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、挑選輕癥、推諉重癥、醫(yī)療服務(wù)不足、高套高編、不合理收費(fèi)、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等行為做到主動監(jiān)測與排查分析。最后，重視第三方賦能，建立院端異化醫(yī)療行為監(jiān)管和分析系統(tǒng)，關(guān)注重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病區(qū)、重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)病組/病種、高低倍率病組/病種的診療行為變化趨勢。轉(zhuǎn)變理念，錯位發(fā)展，合理競爭，承擔(dān)國家賦予的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，維護(hù)國民健康保障權(quán)益。因此，醫(yī)院能否快速適應(yīng)這種生態(tài)變革環(huán)境，首先要做的便是依據(jù)國家區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和自身診療水平做好合理的發(fā)展定位。具體而言：首先，對處于“金字塔尖”的國家和地區(qū)醫(yī)學(xué)中心，由于其主要依托醫(yī)學(xué)水平突出、影響力強(qiáng)、積極性高的醫(yī)院開展建設(shè)，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定位應(yīng)當(dāng)聚焦于疑難重危癥診治、臨床技術(shù)創(chuàng)新、前沿科研攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化、高水平醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面。其次，對處于“夾心層”的市縣區(qū)綜合性醫(yī)療中心，應(yīng)著力于實(shí)現(xiàn)“大病不出縣，大病不出市”、將90%的疾病留在當(dāng)?shù)亟鉀Q為目標(biāo)，其重要抓手和發(fā)展導(dǎo)向是以學(xué)科來驅(qū)動醫(yī)院?？茖ａt(yī)專技能力的提升，特別是在推動二級?？平ㄔO(shè)過程中要緊密結(jié)合國家和地區(qū)疾病譜的變化，補(bǔ)足空白與薄弱學(xué)科短板，例如當(dāng)前在市縣區(qū)層面存在的兒科、老年、康復(fù)、創(chuàng)面修復(fù)等醫(yī)療資源配置不足或缺失的學(xué)科。最后，對處于“塔基”的承擔(dān)“守門人”角色的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合國家正在推動的緊密型醫(yī)共體建設(shè)，提升常見病多發(fā)病的診療能力，同時(shí)促進(jìn)全專、醫(yī)防衛(wèi)和護(hù)養(yǎng)融合，形成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)為服務(wù)樞紐，健康檔案和醫(yī)患信任為服務(wù)基礎(chǔ)，具備公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生首診、慢病防治、健康管理、常見病多發(fā)病管控、失能康護(hù)和臨終安寧等全人全生命周期服務(wù)能力的服務(wù)綜合體。DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理重點(diǎn)醫(yī)院適應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)改革環(huán)境并取得顯著成效不可能一蹴而就，需要堅(jiān)持戰(zhàn)略定位與戰(zhàn)術(shù)選擇相結(jié)合的管理原則。明確戰(zhàn)略定位，即是從項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療、作坊式醫(yī)療、浪費(fèi)醫(yī)療，走向DRG/DIP付費(fèi)時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療、循證醫(yī)療、成本醫(yī)療、效率醫(yī)療；重視戰(zhàn)術(shù)選擇，即是分階段、有重點(diǎn)、有的放矢地穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理變革。在DRG/DIP付費(fèi)改革初期，醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作是理念轉(zhuǎn)變、組織結(jié)構(gòu)調(diào)整與常態(tài)化培訓(xùn)。理念轉(zhuǎn)變上，需要盡快實(shí)現(xiàn)從規(guī)模式向內(nèi)涵式發(fā)展、從搶病人向病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、從項(xiàng)目績效管理向質(zhì)量績效管理等觀念轉(zhuǎn)變。組織結(jié)構(gòu)調(diào)整上，要成立以院長（分管副院長）為組長、各職能管理部門與臨床科室深度參與的分工明確的DRG/DIP付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組。常態(tài)化培訓(xùn)上，要建立院內(nèi)DRG/DIP知識、正確改革理念、醫(yī)保支付政策、臨床路徑、成本管控、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、病案編碼和醫(yī)保結(jié)算清單填寫等方面的專業(yè)化培訓(xùn)機(jī)制。適應(yīng)短期的改革氛圍和夯實(shí)改革基礎(chǔ)后，醫(yī)院中期管理的重點(diǎn)工作是圍繞“人”和“物”進(jìn)行控本增效。針對“人”的管理是如何激發(fā)醫(yī)務(wù)人員在DRG/DIP付費(fèi)改革過程中提質(zhì)、控費(fèi)、增效與創(chuàng)新，需要設(shè)計(jì)合理的績效激勵體系來驅(qū)動；針對“物”的管理是如何采用有效的管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)院內(nèi)“有形”和“無形”資源的最優(yōu)配置，以提升DRG/DIP付費(fèi)的運(yùn)營效率,需要以診療服務(wù)流程優(yōu)化和臨床路徑管理來驅(qū)動。長期管理則是要重視醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，重點(diǎn)工作是聚焦醫(yī)院自身功能定位，善于利用本院和區(qū)域內(nèi)的DRG/DIP大數(shù)據(jù)，不斷優(yōu)化病組/病種成本結(jié)構(gòu)，制定固定優(yōu)勢病組/病種和發(fā)展特色病組/病種的管理戰(zhàn)略，并圍繞優(yōu)勢病組/病種和特色病組/病種進(jìn)行學(xué)科布局和人才培養(yǎng)，探尋實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量-成本-效益”最優(yōu)均衡的醫(yī)院發(fā)展路徑。DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理策略DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理策略可重點(diǎn)從推動組織結(jié)構(gòu)變革、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、實(shí)行病組/病種分級管理、強(qiáng)化病案首頁能力建設(shè)、建立合理的績效激勵體系和加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管等方面著力。（一）推動組織結(jié)構(gòu)變革由于全民醫(yī)保時(shí)代的DRG/DIP付費(fèi)改革涉及醫(yī)院的收入模式變化，因此，組織結(jié)構(gòu)變革要成為醫(yī)院的“一把手工程”，建立院長（分管副院長）為統(tǒng)領(lǐng)、各職能部門和臨床科室共同參與、職責(zé)明確、通力合作的DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)組織架構(gòu)體系。參與的醫(yī)院內(nèi)部職能管理部門應(yīng)包括醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)工、信息、財(cái)務(wù)、績效、門辦等，在綜合性大三甲醫(yī)院，甚至還可以讓行風(fēng)辦和黨辦等部門參與進(jìn)來。在職能管理部門設(shè)置較細(xì)較多的醫(yī)院，可能還需要成立新型部門（如運(yùn)營管理科、DRG/DIP成本核算科、大數(shù)據(jù)分析科等），或在院科/院處兩級管理架構(gòu)中間整合相關(guān)部門成立非正式的組織（如運(yùn)營管理部等），以及重新調(diào)整按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的管理部門設(shè)置或部門職能。由于醫(yī)院內(nèi)部各管理部門和臨床科室都有自己部門的利益考量，為了更有效地推進(jìn)院內(nèi)DRG/DIP付費(fèi)改革工作，還需要明確各部門的職責(zé)分工，將改革責(zé)任真正落實(shí)到崗、落實(shí)到個人。比如：01醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，推進(jìn)相關(guān)工作順利開展，并強(qiáng)化DRG/DIP付費(fèi)后的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療行為管理;02醫(yī)保部門負(fù)責(zé)DRG/DIP政策培訓(xùn)、院內(nèi)數(shù)據(jù)交互、醫(yī)療收賽審核、醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門政務(wù)聯(lián)系；03病案部門負(fù)責(zé)疾病編碼與醫(yī)保結(jié)算清單填寫及質(zhì)量管控；04質(zhì)控部門負(fù)責(zé)病案首頁培訓(xùn)、臨床路徑實(shí)施、嚴(yán)控藥占比和輔助用藥；05藥學(xué)部門負(fù)責(zé)臨床用藥指導(dǎo)、合理用藥管理；06信息部門進(jìn)行病例數(shù)據(jù)和信息上傳、DRG/DIP大數(shù)據(jù)分析；07績效部門負(fù)責(zé)績效方案制定與績效考核；08臨床科室關(guān)注病歷書寫規(guī)范、病案首頁填報(bào)、病案及時(shí)歸檔、DRG/DIP分組反饋等。（二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程DRG/DIP付費(fèi)將推動醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化,醫(yī)院各部門應(yīng)全面推進(jìn)管理流程和診療流程科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、循證化，從根本上控制醫(yī)療服務(wù)成本，尋找質(zhì)量、成本與效率相均衡的最優(yōu)流程路徑。首先，在出入院服務(wù)層面，要推動入出院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。現(xiàn)有管理體制下，多數(shù)醫(yī)院的住院時(shí)長消耗在無序、重復(fù)和雜亂的出入院各環(huán)節(jié)等待上。因此，入出院之前，出入院服務(wù)中心可通過通知病人入出院要求，設(shè)置專窗辦理入出院手續(xù)等措施來節(jié)約時(shí)間；住院期間，需要嚴(yán)格規(guī)范術(shù)前檢查與麻醉訪視流程，建立待手術(shù)時(shí)間監(jiān)控機(jī)制，合理縮短待手術(shù)時(shí)長；出院后一3天進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括身體狀況、傷口情況、解答疑問、恢復(fù)提醒等內(nèi)容，降低重復(fù)入院率。其次，在診療過程中，需要堅(jiān)持整合醫(yī)療理念，全面推進(jìn)圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。比如，針對特色技術(shù)與優(yōu)勢病種，建立如兒科中心、婦科中心、腫瘤中心等院內(nèi)醫(yī)療中心；倡導(dǎo)多學(xué)科會診模式（MDT）；結(jié)合醫(yī)院診療水平，強(qiáng)化全院DRG病組的綜合臨床路徑管理或DIP各細(xì)分病種的臨床路徑管理；重視術(shù)前評估與護(hù)理；實(shí)施醫(yī)療康復(fù)與護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化；推動術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)流程管理；對重點(diǎn)藥物、耗材的臨床使用進(jìn)行總量和過程監(jiān)測等。最后，為了降低醫(yī)院管理成本，醫(yī)院行政管理部門也要進(jìn)行管理服務(wù)流程優(yōu)化。需要綜合考慮醫(yī)院的功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力、核定管理編制等因素，確定最小管理成本支出、最大管理效能的管理部門人員崗位設(shè)置。公立醫(yī)院可以借鑒民營醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，以及順應(yīng)服務(wù)外包趨勢，將后勤、消毒供應(yīng)等交給專業(yè)的第三方運(yùn)營。同時(shí)，也要加強(qiáng)對每位領(lǐng)薪管理人員的效率考核，明確每個管理崗位的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，量化管理人員的工作效率。（三）實(shí)行病組/病種分級管理醫(yī)院要依托積累的DRG/DIP大數(shù)據(jù)進(jìn)行全院病組/病種結(jié)構(gòu)分析，以標(biāo)桿、優(yōu)勢與特色病組/病種為引領(lǐng)，不斷推動病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，并進(jìn)行學(xué)科體系優(yōu)化，合理配置院內(nèi)資源。首先，根據(jù)院內(nèi)DRG/DIP運(yùn)營大數(shù)據(jù)，確定標(biāo)桿病組/病種一優(yōu)勢與特色病組/病種一正常病組/病種一超支病組/病種四級管理模式,不斷推動病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。實(shí)操流程為：第一步，根據(jù)地區(qū)病組/病種的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和本院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，測算出每個病組/病種的結(jié)余和超支率，依此篩選出醫(yī)院和科室的優(yōu)勢病組/病種（CMI值高且結(jié)余）和特色病組/病種（CMI值高但短期超支、CMI值低但結(jié)余率高）；第二步，醫(yī)院和科室對超支病組/病種的病因結(jié)構(gòu)、診斷結(jié)構(gòu)、治療結(jié)構(gòu)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行“開包驗(yàn)證”，如果能扭虧為盈，則轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢和特色病組/病種；第三步，對優(yōu)勢和特色病組/病種進(jìn)行“質(zhì)量-成本-效益”的最優(yōu)路徑分析，優(yōu)中選優(yōu)，確定出全院的標(biāo)桿病組/病種（CMI值和結(jié)余高、符合醫(yī)院發(fā)展定位與技術(shù)發(fā)展方向、創(chuàng)新含量高等）；第四步，以標(biāo)桿病組/病種為核心進(jìn)行人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，以優(yōu)勢與特色病組/病種為重點(diǎn)進(jìn)行資源優(yōu)化配置，并不斷強(qiáng)化對正常病組/病種和超支病組/病種的持續(xù)改善，推動全院和科室的病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。其次，重視對病組/病種運(yùn)營管理大數(shù)據(jù)的常態(tài)化分析。院長層面需要重點(diǎn)關(guān)注全院和科室的病組/病種服務(wù)能力（總病例數(shù)、入組率、服務(wù)組數(shù)、CMI值、總RW值、三四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)和日間手術(shù)占比等）、服務(wù)效率（均次費(fèi)用、費(fèi)用指數(shù)、平均住院日、時(shí)間指數(shù)、藥占比、耗材占比、檢查檢驗(yàn)占比、上下轉(zhuǎn)診率等）、服務(wù)質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、重癥救治病例數(shù)占比、再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率、院感率、非醫(yī)囑出院率等）和醫(yī)保結(jié)算（醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保撥付費(fèi)用、總超支結(jié)余金額或比例等）等整體運(yùn)營狀況。職能管理部門需要重點(diǎn)關(guān)注病組/病種結(jié)構(gòu)的盈虧狀況及成本結(jié)構(gòu)，分析正常病組/病種、高倍率病組/病種、低倍率病組/病種、不能入組病組/病種和基礎(chǔ)病組/基層病種的病例數(shù)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和超支原因等。此外，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，基礎(chǔ)病組/基層病種應(yīng)是優(yōu)勢病組/病種，若出現(xiàn)超支，則側(cè)面反映出該醫(yī)院可能存在費(fèi)用管控和服務(wù)能力問題。最后，大數(shù)據(jù)分析也要關(guān)注全院、科室、醫(yī)生組的病組/病種的CMI、RW、三四級手術(shù)、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率等指標(biāo)及其排名。通過能產(chǎn)質(zhì)效指標(biāo)排名，可以為科室的成本管控、能力提升、醫(yī)療質(zhì)量管理、問題整改等提供明確的改善方向和努力目標(biāo)。（四）強(qiáng)化病案首頁能力建設(shè)DRG/DIP的分組數(shù)據(jù)源于醫(yī)保結(jié)算清單，而醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的生成主要來自于病案首頁數(shù)據(jù)?？梢哉f，病案首頁的規(guī)范填寫與質(zhì)量控制是事關(guān)醫(yī)院DRG/DIP付費(fèi)改革成效的生命線，因此，醫(yī)院需要強(qiáng)化對病案首頁的能力建設(shè)。首先，要重視對院內(nèi)病案科室的基礎(chǔ)能力建設(shè)。DRG/DIP付費(fèi)前，多數(shù)醫(yī)院的病案科室被當(dāng)成是醫(yī)院的純成本消耗科室，行政管理地位低,專業(yè)編碼人員配置不足。DRG/DIP付費(fèi)后，病案管理應(yīng)成為醫(yī)院管理“補(bǔ)短板”“強(qiáng)基礎(chǔ)”的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，具體包括需要提高病案科室的獨(dú)立管理地位，配備足額的專業(yè)編碼人員，加強(qiáng)對編碼員的編碼填寫素質(zhì)培訓(xùn)。其次，要重視病案首頁的質(zhì)控能力建設(shè)。質(zhì)控能力建設(shè)除了要開展案病質(zhì)量的日常專項(xiàng)監(jiān)督管理工作外，也需要病案科室加強(qiáng)與其他職能管理部門,以及臨床科室的業(yè)務(wù)協(xié)作，建立病案首頁質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還需要智能手段賦能，比如建立院內(nèi)病案智能校驗(yàn)工具和病案質(zhì)控分析系統(tǒng)等。需要強(qiáng)調(diào)的是，病案首頁的