新版輻射安全許可證申請(qǐng)表

附表一受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)合、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)合或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)合。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)合等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2023）擬定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。

輻射工作單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號(hào)碼涉源部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)人種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.公司法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)境保護(hù)主管部門規(guī)定提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的所有資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號(hào)）的規(guī)定，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其導(dǎo)致的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動(dòng)種類和范圍一、放射源序號(hào)核素類別總活度（貝可）/活度（貝克）×枚數(shù)活動(dòng)種類

二、非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)合名稱場(chǎng)合等級(jí)核素日等效最大操作量（貝可）年最大用量（貝可）活動(dòng)種類

三、射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類臺(tái)帳明細(xì)登記一、放射源序號(hào)核素出廠日期出廠活（貝可）標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向二、非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三、射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場(chǎng)合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)其他

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真Email序號(hào)管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職輻射工作人員登記表序號(hào)姓名性別出生日期證件類型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)證號(hào)附表二河南省輻射安全許可證變更申請(qǐng)表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請(qǐng)文號(hào)：受理編號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔〕號(hào)原核準(zhǔn)事項(xiàng)變更后的事項(xiàng)單位名稱（蓋章）地址法定代表人姓名姓名證件類型證件類型號(hào)碼號(hào)碼種類和范圍證書編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□變更后的公司法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復(fù)印件□變更后的法定代表人身份證復(fù)印件□其他環(huán)保部門意見:□批準(zhǔn)變更□不批準(zhǔn)變更（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、“變更后的事項(xiàng)”未變更的填寫“—”；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：受理編號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔〕號(hào)單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號(hào)碼種類和范圍證書編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□監(jiān)測(cè)報(bào)告□許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)工作總結(jié)□其他環(huán)保部門意見:□批準(zhǔn)延續(xù)□不批準(zhǔn)延續(xù)（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、監(jiān)測(cè)報(bào)告涉及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請(qǐng)表編號(hào)：豫環(huán)輻許規(guī)〔〕號(hào)單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話/手機(jī)許可證內(nèi)容編號(hào)活動(dòng)種類和范圍發(fā)證日期年月日有效期至年月日部分終止內(nèi)容放射源序號(hào)核素名稱活度（Bq）編碼去向射線裝置序號(hào)名稱型號(hào)去向工作場(chǎng)合序號(hào)工作場(chǎng)合名稱核素名稱已有核素解決去向增長內(nèi)容放射源序號(hào)核素名稱單枚放射源活度（Bq）數(shù)量射線裝置序號(hào)名稱型號(hào)數(shù)量工作場(chǎng)合序號(hào)工作場(chǎng)合名稱附件□部分終止的：□輻射安全許可證副本□廢源或射線裝置處置證明□輻射項(xiàng)目退役環(huán)評(píng)及審批意見□其他增長：□輻射安全許可證副本□擴(kuò)建輻射項(xiàng)目環(huán)評(píng)及審批手續(xù)□其他省級(jí)環(huán)保部門意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：審核人：批準(zhǔn)人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、請(qǐng)?jiān)谝烟峁└郊暗睦锎颉啊獭薄?、“變更內(nèi)容”填寫不下時(shí)可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：受理編號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔〕號(hào)單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號(hào)碼種類和范圍證書編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準(zhǔn)的放射性工作場(chǎng)合退役證明材料□其他環(huán)保部門意見:□批準(zhǔn)注銷，原許可證正、副本收回□不批準(zhǔn)注銷（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表編號(hào)：豫環(huán)輻許〔〕號(hào)單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話/手機(jī)原許可證內(nèi)容編號(hào)活動(dòng)種類