流行病學(xué)原理與思維

流行病學(xué)原理與思維第1頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)定義Epi-demi-ology

是研究特定人群中疾病、健康狀況的分布及其決定因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。

epidemiologia一詞最早出現(xiàn)于1802年Madrid西班牙疾病流行史一書中。Epidemic一詞的更早出現(xiàn)在希波可拉底的著作。

第2頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一Historiesmakemenwise,poetswitty,themathematicssubtle,naturalphilosophydeep,moralgrave,logicandrhetoricabletocontend。

FrancisBacon,1597

讀史使人明智；邏輯修辭使人善辨；數(shù)學(xué)使人精密；哲理使人深刻；倫理使人有修養(yǎng)；讀詩使人靈秀。流行病學(xué)發(fā)展史流行病學(xué)因果觀流行病學(xué)測(cè)量與描述流行病學(xué)分析精髓流行病學(xué)倫理第3頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)發(fā)展史公元前460:Hippocrates《論空氣、水和空間》：人的健康受總體環(huán)境因素的影響，包括生活習(xí)慣或生活方式、氣候、地理地形、空氣、水和食物。《舊約圣經(jīng)》:瘟疫之后，上帝對(duì)摩西和亞倫的兒子利撒神父說“對(duì)二十歲以上的以色列子民進(jìn)行普查…”（Numbers21:1-2）1347~51年:歐洲黑死病2400萬人死亡（30%全歐）瘴氣理論miasmatheory(18世紀(jì))

傳染理論contagiustheory（16世紀(jì)）1670’:英國JohnGraunt定期分析死亡率，提出壽命表技術(shù),用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷,提出設(shè)立比較組的思想,將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。第4頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1680’:英國WilliamPetty提出“政治算數(shù)”的概念，通過政治的、經(jīng)濟(jì)的、社會(huì)的及健康方面的聯(lián)合調(diào)查來告知大眾應(yīng)該如何進(jìn)行選擇，采取什么樣的行動(dòng)。1747年:英國JamesLind以實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法說明飲食缺陷與壞血病有關(guān)（1920年被認(rèn)可）。1800-10’:法國Louis將統(tǒng)計(jì)學(xué)、邏輯學(xué)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，證明放血療法的危害性。法國公共衛(wèi)生學(xué)家提出社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的病因?qū)W理論，最早對(duì)職業(yè)性疾病研究。1840’:奧地利Semmelweiss以比較分析法和干預(yù)法揭示產(chǎn)褥熱感染性本質(zhì)第6頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1840’:英國WilliamFarr創(chuàng)立生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)）,發(fā)展出描述疾病分布和影響因素的研究方法，提出標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率＝發(fā)病率×病程、流行病學(xué)和公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者之一。1854英國JohnSnow在識(shí)別倫敦寬街霍亂的傳染性本質(zhì)過程中，完善了描述分布探求因素的公共衛(wèi)生研究方法。是疾病宏觀分析與控制的經(jīng)典實(shí)例1850年“倫敦流行病學(xué)協(xié)會(huì)（LondonEpidemiologicalSociety）”成立；1863年首次出現(xiàn)“科學(xué)的流行病學(xué)家（Scientificepidemiologists）”稱謂。1890’法國LouisPastaur微生物學(xué)理論與技術(shù)快速發(fā)展。第8頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1900’德國RobertKock因果法則（1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)），孕育出傳染病流行病學(xué)因果論。1916美國JohnD.Rockefeller基金會(huì)支持公共衛(wèi)生學(xué)院從醫(yī)學(xué)院獨(dú)立,流行病學(xué)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域基礎(chǔ)學(xué)科。1931英國Stallybrass：流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的主要原因，傳染過程及預(yù)防的學(xué)科。1935美國《人群疾病與流行》涵蓋傳染病、腫瘤、心理疾病，證明維生素B缺乏與糙皮?。?910-20）、氟含量與齲齒的關(guān)系（1920-30）。1940-50’:英國Doll&Hill吸煙與腫瘤病例對(duì)照研究；美國Framingham心血管疾病隊(duì)列研究。1950’:美國Mantel&Haenszel分層分析法。1950’:多中心現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（美國+加拿大+芬蘭：實(shí)驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)：100萬人，安慰劑40余萬人，保護(hù)率60-90%）。第10頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1960年美國第一部《流行病學(xué)》（MacMahonBandPughTF）專著出版，系統(tǒng)論述流行病學(xué)原理、方法、應(yīng)用。1960-70’:CornfieldJ.引入多變量分析技術(shù)；SackettDL.引入偏倚概念。1970-80’:MiettinenOS，Wiley等引入混雜、交互等概念，對(duì)因果關(guān)系判定更精細(xì)；研究設(shè)計(jì)更多樣；大規(guī)模數(shù)據(jù)分析更可行。1976：JohnD.Rockefeller基金會(huì)支持以人群為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師科研訓(xùn)練,流行病學(xué)成了彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)裂痕的橋梁,成為整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域基礎(chǔ)學(xué)科。標(biāo)志是臨床流行病學(xué)（DME）形成與發(fā)展。1983年美國出版第一部《流行病學(xué)辭典》LastJM，標(biāo)志流行病學(xué)學(xué)科得到醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛認(rèn)可。第12頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1980’:META-分析應(yīng)運(yùn)而生。1989年一項(xiàng)研究震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界：在產(chǎn)科使用的226種方法中，20%療效大于副作用、30%有害或療效可疑、50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。1992:循證醫(yī)學(xué)誕生，所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。其理論核心是流行病學(xué)。1990’對(duì)暴露測(cè)量的關(guān)注超過結(jié)果測(cè)量。1990’分枝發(fā)展迅速：按暴露因素：環(huán)境～、營養(yǎng)～、職業(yè)～、…

按病種：傳染病～、腫瘤～、代謝～、…

按研究對(duì)象：臨床～、老年～、婦幼～、…

按研究技術(shù)：分子～、血清～、空間～、…

按應(yīng)用領(lǐng)域：社會(huì)～、生態(tài)～、管理～、…第13頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)概念演變Stallybrass（1931）：流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)－它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。蘇聯(lián)《流行病學(xué)總論教程》（1936）：流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭(zhēng)的措施。蘇德隆（1964）：流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對(duì)策。MacMahon（1970）：流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)。第15頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一Lilienfeld（1980）：流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素。Last（1983）：流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題。李立明（1990）：流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。第16頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)特征群體的特征

對(duì)比的特征

概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征

社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征

預(yù)防為主的特征

發(fā)展的特征現(xiàn)代定義及其認(rèn)識(shí)1.三個(gè)層次：疾病、傷殘、健康2.三個(gè)階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施3.三個(gè)范疇：描述、分析、實(shí)驗(yàn)4.三種方法：觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法5.三大要素：原理、方法、應(yīng)用第17頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1989Susser《流行病學(xué)的今天：一個(gè)痛苦思索的世界》

流行病學(xué)必須在人群的疾病現(xiàn)象與病毒、病原體、細(xì)胞和基因研究之間架起一座橋梁，同時(shí)還應(yīng)將社會(huì)行為、政治結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)狀況聯(lián)系起來，只有這樣才能真正地理解并有效地預(yù)防疾病。第18頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1990年Loomis&wing：流行病學(xué)家要尋找一些新理論，不再把疾病的病因因素看成是單個(gè)的特征，而應(yīng)將其視為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，這樣才能為綜合干預(yù)實(shí)踐打下基礎(chǔ)。社會(huì)科學(xué)理論將為流行病學(xué)提供值得借鑒的研究方法和研究模式，如從社會(huì)支持、工作需求、物流調(diào)控、資源配置，報(bào)酬激勵(lì)等方面來預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展。第19頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1996Susser《選擇流行病學(xué)的未來》：

流行病學(xué)的第四個(gè)發(fā)展時(shí)期的特征應(yīng)該是：分別從分子水平和社會(huì)整體水平來研究疾病的發(fā)生和流行機(jī)制，對(duì)研究信息的解釋和評(píng)價(jià)必須是多層次，多方位、多視角的綜合性策略。第20頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第21頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)的地位和作用

?重大公共衛(wèi)生問題的確定

?突發(fā)事件的應(yīng)急與處理

?疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)

?疾病病因和危險(xiǎn)因素研究

?疾病的自然史研究

?疾病防治的效果評(píng)價(jià)挑戰(zhàn)和展望

?宏觀與微觀并舉

?傳染病和非傳染病并重

?重視人群健康和生活質(zhì)量研究

?發(fā)展應(yīng)急和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

?重視流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問題

?強(qiáng)化流行病學(xué)在循證實(shí)踐中的作用第24頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)因果觀-Ⅰ決定性因果關(guān)系：

所有病人中都有該病因，在健康人中不存在；該病原能被分離培養(yǎng)；該純培養(yǎng)物接種至易感動(dòng)物，能產(chǎn)生同樣病癥。1900：Henle&Koch第25頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一概率性因果關(guān)系

從群體觀點(diǎn)來看，若某因素在人群中增加或減少，能夠?qū)е履巢≡谠撊巳褐械陌l(fā)生也增加或減少，則可認(rèn)為此因素是該病的病因（這種宏觀認(rèn)識(shí)在疾病防制上有很重要的實(shí)際意義）。流行病學(xué)因果觀-Ⅱ第26頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1959:PaulLazarsfeld因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格的時(shí)序性，先因后果；兩變量之間具有實(shí)證相關(guān)性；這各相關(guān)性不因?yàn)榈谌齻€(gè)變量的存在而存在。1996:JosephMaxwell因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)：解釋的可靠性或可信性；是否認(rèn)真考慮過另一種解釋（競(jìng)爭(zhēng)性假設(shè)）并找到替代解釋。前者是完全邏輯，后者是不全邏輯。第27頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

證實(shí)的思維方式，證偽的思維方式

(訓(xùn)導(dǎo)式教育)(啟發(fā)式教育)病因研究基本思路：觀察分布提出假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)導(dǎo)出結(jié)論第28頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一基本步驟：疾病與可疑因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系

是否因偏倚所致非是否因混雜所致非

是否由機(jī)遇所致非

是否因果關(guān)系（按判斷標(biāo)準(zhǔn)）

是多病因間是否存在交互效應(yīng)調(diào)整精確地因果關(guān)系估計(jì)

第29頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

因果關(guān)系有無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系是真陽性假陽性(誤判)

否假陰性(漏判)真陰性第30頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一因果假設(shè)推理方法：歸納推理法（Mill準(zhǔn)則）：⑴、求同法：在某病高發(fā)的不同人群中找出他們共同暴露因素。⑵、求異法：比較某病高發(fā)人群與低發(fā)人群在暴露因素上的差異。⑶、同異并用法：既認(rèn)同又辨異。⑷、共變法：觀察不同暴露水平人群的發(fā)病頻率是否也有相應(yīng)的不同，即劑量反應(yīng)關(guān)系。⑸、剩余法：根據(jù)某病的主要分布特征列出可能的機(jī)理，再根據(jù)這些機(jī)理應(yīng)具備的其他分布特征，經(jīng)分析判斷排除不可能的剩下最有可能的。第31頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一演繹推理法：是從一般的原理、原則，推出關(guān)于個(gè)別事物的結(jié)論。根據(jù)分布特點(diǎn)確定是否為某種原因清楚的結(jié)局，若是，則推論當(dāng)時(shí)的可能原因。

類比推理法：某病因未明疾病的分布特征若與另一病因已明疾病的分布特征相似，則二者可能有共同的致病因子。第32頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一因果聯(lián)系判斷標(biāo)準(zhǔn)：1、聯(lián)系的時(shí)順性：前因后果2、聯(lián)系的密切性：較高的聯(lián)系強(qiáng)度3、聯(lián)系的共變性：一定的劑量反應(yīng)關(guān)系4、聯(lián)系的合理性：符合生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論5、聯(lián)系的可逆轉(zhuǎn)性：有去因試驗(yàn)結(jié)果支持6、聯(lián)系的一致性：因果分布呈一致性7、聯(lián)系的特異性：因果僅表現(xiàn)特定的聯(lián)系方式8、研究設(shè)計(jì)效能：不同研究方法的可靠性有差異9、判定證據(jù)的綜合分析：符合的標(biāo)準(zhǔn)愈多愈好第33頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一形象的、具體的直觀的與切身的第34頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)核心原理與健康教育宣傳第35頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)因果判斷相關(guān)的概念流行病學(xué)研究中無論采取何種研究方法，均要考慮研究結(jié)果的真實(shí)性。但由于各種因素的影響，研究結(jié)果和真實(shí)情況往往存在差異，有時(shí)甚至?xí)贸鐾耆e(cuò)誤的結(jié)論。偏倚：流行病學(xué)調(diào)查所獲得的結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實(shí)性，屬系統(tǒng)誤差?；祀s：在研究某疾病與某因素的關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與暴露因素密切相關(guān)的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種作用稱為混雜效應(yīng)測(cè)量修飾：是指某種效應(yīng)測(cè)量值的大小隨某個(gè)第三變量（暴露與發(fā)病以外）的值的變化而變化的現(xiàn)象。它是所研究效應(yīng)的一種特性。交互作用：當(dāng)兩種或兩種以上的因素相互聯(lián)系，相互影響，共同影響疾病的發(fā)生，這種情況稱為交互作用。第36頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1、定義：由于選擇研究對(duì)象方法上的錯(cuò)誤或缺點(diǎn)使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。2、選擇偏倚的來源:

（1）任意挑揀樣本結(jié)構(gòu)，即所謂“典型樣本”。常見于現(xiàn)況研究和病例對(duì)照研究（2）主觀挑揀研究現(xiàn)場(chǎng)和/或研究對(duì)象（3）失訪或無應(yīng)答（4）入院率的影響（5）根據(jù)暴露信息作出診斷的病例，再用這類病例去研究該暴露與疾病的聯(lián)系（如性病艾滋病）。3、選擇偏倚的種類:入院率偏倚，現(xiàn)患病例或新發(fā)病例偏倚，易感性偏倚（如健康工人效應(yīng)），無應(yīng)答偏倚。選擇偏倚第37頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1、定義：在收集資料的過程中，由于測(cè)量暴露或/和結(jié)局的方法缺陷，致使獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。2、信息偏倚的來源：檢測(cè)方法不統(tǒng)一；診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；觀察條件不統(tǒng)一；詢問方式不統(tǒng)一；研究對(duì)象引起，如記憶不準(zhǔn)、態(tài)度的影響等；綜合引起的偏倚，“誘、供、信”造成。3、信息偏倚的種類：

回憶偏倚，報(bào)告偏倚，說謊偏倚，診斷懷疑偏倚，暴露懷疑偏倚，測(cè)量偏倚。4、信息偏倚的控制：制定研究的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法，盡可能采用盲法收集資料，盡量采用客觀指標(biāo)，提高詢問技巧或通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)查技術(shù)以避免回憶偏倚，對(duì)資料進(jìn)行校正。信息偏倚（觀察偏倚、測(cè)量偏倚）第38頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一評(píng)價(jià)偏倚

1、定義：在整理和統(tǒng)計(jì)處理研究數(shù)據(jù)、收集和分析佐證資料的過程中，由于文獻(xiàn)缺陷或/和研究者主客觀因素所限，致使抽象和形成的結(jié)論產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。2、評(píng)價(jià)偏倚的種類：發(fā)表偏倚（證實(shí)/證偽）、馬太效應(yīng)（累積優(yōu)勢(shì)）、聲望效應(yīng)、傾向綜述偏倚、選擇性統(tǒng)計(jì)偏倚、混雜偏倚（效應(yīng)）、效應(yīng)測(cè)量修飾、交互效應(yīng)等。3、評(píng)價(jià)偏倚的控制：不同種類評(píng)價(jià)偏倚有不同的控制方法。前4種靠文化差異敏感性去發(fā)現(xiàn)、去避免；后4種靠科學(xué)素質(zhì)及敏感性去識(shí)別，并在設(shè)計(jì)和分析階段去處理。

第39頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

我們對(duì)世界的感知，部分依賴于對(duì)客觀事物的感覺，另一部分，可能是更重要的一部分，來自于我們的思維。都說"耳聽為虛，眼見為實(shí)"，可是我們的眼睛所見到的都是真實(shí)的嗎？第40頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一我們?cè)谥X幾何圖形時(shí)，眼睛總在沿著圖形的輪廓或線條作有規(guī)律的掃描運(yùn)動(dòng)。當(dāng)掃視圖形的某些特定部分時(shí)，由于周圍輪廓的影響，改變了眼動(dòng)的方向和范圍，造成取樣誤差的錯(cuò)誤。第41頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

能數(shù)出上面的圖形中有幾個(gè)黑點(diǎn)嗎？人們?cè)谥X兩個(gè)相對(duì)立的顏色時(shí)，這兩種相對(duì)立的顏色導(dǎo)致一種叫做側(cè)抑制的生理機(jī)制，這個(gè)機(jī)制能使被白色環(huán)繞的區(qū)域顯得更黑，相反，能使被黑色環(huán)繞的區(qū)域顯得更白。由于在看圖的過程中，眼睛不停的跳動(dòng)，使得側(cè)抑制不停的產(chǎn)生，從而使得上圖中出現(xiàn)了閃爍的黑點(diǎn)。第42頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

深度知覺：看著圖形，慢慢移動(dòng)你的眼睛，中間的圓形部分看起來是不是與其它的圖形分離開來?它是不是好像在不同的深度連貫的移動(dòng)?第43頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)測(cè)量與描述一、發(fā)病指標(biāo)1、發(fā)病率：一定期間內(nèi)一定人群中某病的新病例出現(xiàn)的頻率。描述疾病分布，以及發(fā)病危險(xiǎn)性；探討發(fā)病因素，提出病因假說；評(píng)價(jià)防制措施效果。2、續(xù)發(fā)率：最短潛伏期至最長潛伏期之間易感接觸者中發(fā)生該病比例。描述傳染病的傳染力；探討影響傳染力的流行因素；預(yù)測(cè)傳染病的流行速度、趨勢(shì)。第44頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一二、死亡指標(biāo)1、死亡率：表示死于某病（或死于所有原因）者在人口中所占比例。衡量某時(shí)期某地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大??；對(duì)病死率高的疾病，死亡率可代表發(fā)病率研究病因；評(píng)價(jià)防治效果：預(yù)防(發(fā)病率)、治療(病死率)。2、病死率：一定時(shí)期內(nèi)，患某種疾病人群中因該病而死亡的頻率。衡量不同病種的危害性大??；綜合評(píng)價(jià)診斷和治療水平。第45頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一三、疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)1、患病率：特定期間，某人群中某疾病病例（新、老病例）所占比例。描述病程較長疾病的分布；研究流行因素、預(yù)后因素；評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，分配醫(yī)療衛(wèi)生資源；指導(dǎo)醫(yī)生正確評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)結(jié)果，確定預(yù)測(cè)值；患病率受發(fā)病率和病程影響(患病率=發(fā)病率×病程)。

第46頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一2、潛在減壽年數(shù)(poteneialyearsoflifelose)：某病某年齡組死亡者年齡與該人群期望壽命之差的總和。衡量不同疾病死亡造成的壽命損失大?。挥糜诜治鋈巳褐屑膊∝?fù)擔(dān)；用于衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。3、傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear)某病某年齡組人群從發(fā)病到死亡期間所損失的全部健康壽命年總和。包括健康壽命損失年和壽命損失年。綜合性定量描述死亡和疾病對(duì)健康壽命損失的大??；分析不同地區(qū)主要的衛(wèi)生問題；比較不同疾病對(duì)人群健康和壽命的危害程度；定量評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的效果；用于制定衛(wèi)生政策；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。第47頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一疾病分布地區(qū)分布：自然環(huán)境和社會(huì)因素的綜合影響。時(shí)間分布：自然環(huán)境對(duì)病因、病因與宿主的相互作用。人群分布：宿主特點(diǎn)、暴露于病因的機(jī)會(huì)、社會(huì)因素等相互作用。疾病流行模式？傳染性疾?。?三個(gè)環(huán)節(jié)二個(gè)因素學(xué)說)

傳染源、傳染途徑、易感人群社會(huì)因素、自然因素非傳染性疾?。?三個(gè)因素學(xué)說)

病因、宿主、環(huán)境第48頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1954年英國霍亂病流行地區(qū)霍亂病死者居住位置分布圖第49頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一2009年全國梅毒發(fā)病情況第50頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一2009年全國胎傳梅毒發(fā)病情況胎傳梅毒發(fā)病率單位1/10萬活產(chǎn)數(shù)第51頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一2009年全國淋病發(fā)病情況第52頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一賓西法尼亞州1981-1988年AIDS的擴(kuò)散情況第53頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一某市一期和二期梅毒的時(shí)空分布2005年2009年2008年2007年2006年第54頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一中國HIV/AIDS熱點(diǎn)分布圖（2005-09年）第55頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一病人到醫(yī)院就診的主要流動(dòng)方向第56頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一2001年全國甲、乙類傳染病發(fā)病率地理分布圖第57頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1995-2009年全國梅毒疫情趨勢(shì)2009年：梅毒327433例，報(bào)告發(fā)病率24.66/10萬，較2008年增長17.09%，其中，一期梅毒和二期梅毒分別增長13.02%和11.57%。一期和二期梅毒真實(shí)反映梅毒疫情趨勢(shì)第58頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1995-2009年全國淋病疫情趨勢(shì)2009年：淋病122052例，報(bào)告發(fā)病率9.19/10萬，較2008年下降9.58%。（淋病疫情繼續(xù)保持下降趨勢(shì)）第59頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

重慶市高度重視MSM人群艾滋病防治工作，調(diào)查結(jié)果顯示MSM人群HIV陽性檢出率呈上升的趨勢(shì)。第60頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第61頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一梅毒和淋病病例報(bào)告數(shù)全國同步上升深圳市剪刀叉現(xiàn)象第62頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一深圳市梅毒發(fā)病率與其他地區(qū)比較

2000-2009年，深圳市的梅毒發(fā)病率仍緩慢上升，高于全國、全省平均發(fā)病率水平，其增長趨勢(shì)與全國、廣東省、上海市、廣州市一致。

第63頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一深圳市梅毒報(bào)告發(fā)病數(shù)時(shí)間序列嚴(yán)打第64頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一不同期梅毒病例構(gòu)成變化情況63.67%35.68%2001年以前，早期梅毒與隱性梅毒構(gòu)成比相對(duì)恒定；2002年起，早期梅毒構(gòu)成比下降，隱性梅毒大幅度增長；2004年至今，隱性梅毒占據(jù)50%以上，2009年占63.67%

。第65頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一分布描述必須是綜合且有意義的第66頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第67頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一我國吸毒現(xiàn)象變化趨勢(shì)分析我國毒品濫用流行情況(NNCC)濫用海洛因人員所占比例持續(xù)下降濫用“新型毒品”人員逐年上升“新型毒品”對(duì)性行為具有的特殊刺激作用，在濫用后極易發(fā)生沖動(dòng)性、群體性性行為。在60多個(gè)國家有注射使用甲基苯丙胺等“新型毒品”行為。MSM及性服務(wù)工作者等人群中使用“新型毒品”增加HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)。第68頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一1985-2012年全國歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)第69頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一新報(bào)告HIV/AIDS的傳播途徑構(gòu)成第70頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一LogofDALELogofhealthexpenditurepercapita2.403518.309353.254584.31704ScatterPlotofHealthExpenditureperCapitavs.DALEs,1997,191countries1997年191個(gè)國家的人均衛(wèi)生支出與期望健康壽命的散點(diǎn)圖人均衛(wèi)生費(fèi)用的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換期望健康壽命對(duì)數(shù)第71頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一率（1/10萬）年齡（歲）資料來源：衛(wèi)生部信息中心中國1950-1995年主要人口與健康指標(biāo)變化第72頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一健康指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)水平國家人均GNP（美元)出生率(/千)死亡率（/千）IMR（/千）期望壽命（歲）瑞典2483013124.878日本314501074.379美國247501598.076澳大利亞171501576.178中國4901864469斯里蘭卡60021619.473墨西哥37502753472巴西30202585866埃及6603086264印度2902997460坦桑尼亞10045159249第73頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一AverageAnnualHeartDiseaseDeathRates,AgeAdjustedper100,000PersonYears,1979-89(NCHS,1998)MenWomenIncome1980$whiteblackB/wratiowhiteblackB/wratio<$10,000324.1390.81.21112.2184.71.6510,000-14,999255.4292.81.1571.3119.21.67>15,000136.9142.21.0443.764.81.48第74頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一R0＞Rm＞1

說明吸毒人群HIV傳播仍會(huì)繼續(xù)，單純通過安全套雖可降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)，但無法達(dá)到平衡，更不到“拐點(diǎn)”。對(duì)流行再生指數(shù)的估計(jì)第75頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

大規(guī)模免疫接種人群中HBV攜帶率動(dòng)態(tài)變化圖第76頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

不同接種覆蓋率的急性乙型肝炎發(fā)病比動(dòng)態(tài)變化圖

接種覆蓋率(%）20406080100第77頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)分析精髓：比較第78頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一橫斷面研究的原理：

是在某一特定時(shí)間對(duì)某一定范圍內(nèi)的人群，以個(gè)人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀況，它客觀地反映了一時(shí)點(diǎn)的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關(guān)聯(lián)。第79頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

體重與糖尿病、糖耐量低患病率關(guān)系

體型糖尿病患病率（%）糖耐量低患病率（%）男女計(jì)男女計(jì)肥胖6.915.336.217.038.147.53超重4.641.823.784.993.924.67正常2.190.981.872.542.052.41低體重1.570.881.441.080.881.04消瘦1.492.171.572.082.172.09合計(jì)3.482.533.193.714.313.89首都鋼鐵公司成年人糖尿病患病調(diào)查（全軍“八五”基金題）

中華醫(yī)學(xué)雜志NatMedJChina1995;75(7):409

第80頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一病例對(duì)照研究的原理：

是以現(xiàn)在確定的患有某特定疾病的病人為病例，不患有該病，但具有可比性的個(gè)體為對(duì)照；調(diào)查他們過去對(duì)某些可疑因素是否暴露及輕重程度，通過對(duì)病例組和對(duì)照組暴露比例差異的比較，在估計(jì)各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，推斷這些因素作為病因可能性。第81頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第82頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一隊(duì)列研究原理：

將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素，或不同暴露水平的亞群，追蹤觀察一定時(shí)間，比較不同組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該因素能影響發(fā)病的假設(shè)。第83頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一趙仲堂,等.孕婦弓形體感染與異常妊娠結(jié)局關(guān)系的前瞻性研究中華流行病學(xué)雜志92;13(3):154

第84頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)原理：

將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，施加研究因素后一般時(shí)間，比較兩組間效應(yīng)的差別，判斷研究因素效應(yīng)。

有效無效合計(jì)有效率實(shí)驗(yàn)組aba+ba/(a+b)=Pe對(duì)照組cdc+dc/(c+d)=Pc比較a/(a+b)與c/(c+d)差異效果指數(shù)=Pe/Pc效果分值=(Pe－Pc)/Pe×100%第85頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

治療3個(gè)月與6個(gè)月后糞孵復(fù)查結(jié)果組別治后3個(gè)月治后6個(gè)月累積

例數(shù)陰轉(zhuǎn)率(%)例數(shù)陰轉(zhuǎn)率(%)例數(shù)陰轉(zhuǎn)率試驗(yàn)組23085.222887.722875.8對(duì)照組Ⅰ11572.111073.611059.1對(duì)照組Ⅱ6538.46330.15820.6χ2=8.43，p<0.01左旋吡喹酮與吡喹酮一劑療法治療血吸蟲病的對(duì)比觀察王小銀、劉約翰、錢明心等，中華內(nèi)科雜志1987；26：476第86頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

不同感染度患者治療后糞孵結(jié)果治后3個(gè)月治后6個(gè)月組別輕度重度輕度重度

№%№%№%№%試驗(yàn)組

9386.013784.79289.113686.7對(duì)照組Ⅰ5472.26172.15174.55972.9對(duì)照組Ⅱ3046.73531.42626.93732.4

左旋吡喹酮與吡喹酮一劑療法治療血吸蟲病的對(duì)比觀察王小銀、劉約翰、錢明心等，中華內(nèi)科雜志1987；26：476第87頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

傳染病的監(jiān)測(cè):

在特定地區(qū)、特定人群長期、系統(tǒng)地搜集有關(guān)流行病學(xué)信息，進(jìn)行科學(xué)分析，將結(jié)果及時(shí)地反饋和交換至需要的機(jī)構(gòu)。疾病監(jiān)測(cè)（全國傳染病網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)）哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)（全國HIV/AIDS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（全國HIV/AIDSBSS）癥狀監(jiān)測(cè)（腹瀉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）基于實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（全球流感等監(jiān)測(cè)）新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)（O157：H7監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）第88頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)代流行病學(xué)的新方法巢式病例對(duì)照研究(Nested—CaseControlStudy)：是一種將隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究相結(jié)合的方法。先建隊(duì)列收集暴露及混雜因素等信息，隨訪病例，根據(jù)發(fā)病情況做病例對(duì)照分析。病例隊(duì)列研究(Case—CohortStudy)：與病例對(duì)照研究相比，病例隊(duì)列研究是以一個(gè)普通人群隊(duì)列（包括病例和非病例）為對(duì)照，其結(jié)果有利于準(zhǔn)確分析暴露的凈效應(yīng)。病例病例研究(Case—CaseStudy)：即利用同一個(gè)病例的前后暴露情況的比較，分析某暴露與某病發(fā)生的關(guān)系。第89頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一分子流行病學(xué)的特征依托互聯(lián)網(wǎng)的分子流行病學(xué)分子流行病學(xué)的研究不再局限在一時(shí)一地。以基因組和蛋白質(zhì)組學(xué)為背景的分子流行病學(xué)分子流行病學(xué)的影響不再局限在一點(diǎn)一面。采用高通量分析手段的分子流行病學(xué)可全面評(píng)價(jià)眾多疾病相關(guān)基因;

可測(cè)定大量的環(huán)境危險(xiǎn)因素;

評(píng)估機(jī)體與環(huán)境的復(fù)雜相互作用.分子檢測(cè)技術(shù)+流行病學(xué)原理和方法第90頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第91頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一黑猩猩與人染色體差異1.23%(Science,2002)第92頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)“成果”推廣至現(xiàn)實(shí)社會(huì)的不適合性Internalinvalidity：研究結(jié)論沒有正確地反映研究本身，這是因?yàn)檠芯恐獾囊蛩赜绊懥艘蜃兞克隆Ｍ庠跓o效度的來源：實(shí)驗(yàn)情境與實(shí)驗(yàn)剌激產(chǎn)生交互作用（雙向），研究情境與“現(xiàn)實(shí)”不一致，研究因素較“現(xiàn)實(shí)”太片面。Externalinvalidity：研究結(jié)論不能推廣到“現(xiàn)實(shí)”世界。這是因?yàn)檠芯績?nèi)因素對(duì)因變量的影響不同于“現(xiàn)實(shí)”世界因素對(duì)因變量的影響內(nèi)在無效度的來源：歷史事件、變異、測(cè)驗(yàn)、測(cè)量工具、統(tǒng)計(jì)回歸、選擇偏倚、退出、污染、補(bǔ)償性競(jìng)爭(zhēng)、霍桑效應(yīng)、自暴自棄。流行病學(xué)倫理第93頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一人群與組織如果說“人群”概念的關(guān)注點(diǎn)是人們的某分類標(biāo)準(zhǔn)或共同特征，那么“組織”概念的重點(diǎn)則在于人們之間的關(guān)系，組合或結(jié)構(gòu)等。實(shí)際上，1、具有某一共同特征的“人群”內(nèi)部的人們未必有某種客觀上密切的交往和聯(lián)系。2、某些“人群”之中的人們卻存在著密切的特異性聯(lián)系，甚至形成了各種各樣的組織形態(tài)（往往被掩蓋在“人群”之內(nèi)）正是疾病發(fā)生發(fā)展以及考慮如何控制疾病的重要因素之一。3、某些“人群”之中的人們僅表現(xiàn)出某種似是而非的共同特征，但在致病有關(guān)因素上并不存在有真正關(guān)聯(lián)。這啟發(fā)我們?cè)谧隽餍胁W(xué)研究中需要關(guān)注表面上具有共同特征“人群”內(nèi)部的個(gè)體互動(dòng)、交往方式而形成的組織特點(diǎn)。“人群”和“組織”應(yīng)該有效的結(jié)合，更精確地評(píng)價(jià)健康模式和疾病模式。第94頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一中華流行病學(xué)雜志近三年有關(guān)MSM人群HIV感染論文作者年代總?cè)藬?shù)HIV感染率（%）馮連貴2009干預(yù)前100010.4干預(yù)后77210.8郭巍2008844.8朱煒明2008773.9馬小燕20074274.6李春梅2009177310.6鄭建東20111572.5曲琳20096043.3梅林20092733.3歐陽琳200961716.8周振海20105504.5韓梅2009調(diào)查年份200610007調(diào)查年份200710448調(diào)查年份20089457.8第95頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一第96頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一定量與定性在幾乎所有的流行病學(xué)研究和實(shí)踐中，都不可避免地需要認(rèn)真考慮“定量”與“定性”之有機(jī)結(jié)合和融合的問題。這不僅是“方法”，更重要的是“理念”。流行病學(xué)研究關(guān)注偏倚，其實(shí)絕大多數(shù)偏倚都與研究對(duì)象的社會(huì)文化背景有關(guān)，這需要有足夠的社會(huì)文化敏感性，才能意識(shí)到有偏倚的存在，進(jìn)而加以控制。其實(shí)，理想的設(shè)計(jì)應(yīng)該既從一個(gè)外部觀察者（定量）的角度來研究，也要充分考慮到從研究對(duì)象本位出發(fā)（定性）。定性研究是社會(huì)學(xué)最基本的研究方法簇之一，成熟而系統(tǒng)。定性研究的靈活性、深入性、互動(dòng)性、全面性、或然性（黑天鵝效應(yīng)）等優(yōu)勢(shì)是非常明顯的。分析定性研究的記錄文本的分析軟件，其核心是“頻次分析”，這可能誘使我們回到定量的范式，邏輯上陷入循環(huán)，失去發(fā)現(xiàn)“黑天鵝”的機(jī)會(huì)?！把C”是建立在定量思維的基礎(chǔ)上。如果不能無偏見地將所有證據(jù)都平等地提供給研究者，那么“發(fā)表偏倚”導(dǎo)致的決策失誤有可能是嚴(yán)重的。這就是定性研究存在的理由。第97頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一英國政府公務(wù)員死亡率(W.Cockerham)

死因高級(jí)行政官員專業(yè)/主管人員普通職員辦事員全死因4.738.0011.6715.64心臟病2.163.584.906.59自殺0.110.140.150.25肺癌0.350.731.472.33第98頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一

亞人群人群P亞人群：

(不可測(cè))(可測(cè))(可測(cè))(不可測(cè))通常假設(shè)通常效應(yīng)判斷通常假設(shè)==總期望值其中：第99頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一讀過大學(xué)的人群超額收入要排除2個(gè)偏倚1.即使都不讀大學(xué)，這二組人平均值就存在差異

（異質(zhì)性偏倚heterogeneitybias）

2.即使都讀大學(xué)，這二組人平均回報(bào)率也存在差異（內(nèi)生性偏倚endogeneitybias）

；

第100頁，共112頁，2023年，2月20日，星期一干預(yù)與理解

推進(jìn)衛(wèi)生干預(yù)（即行動(dòng)性）在多數(shù)情況下忽視了對(duì)“受益人群”的社會(huì)文化層面的理解（即能動(dòng)性），以至于一些生物學(xué)上言之有理的成果和觀念難以轉(zhuǎn)化為被潛在收益人群自愿接受的“禮品”（缺乏可接受性）。人群的健康和疾病模式，其社會(huì)文化因素的集合效應(yīng)很可能要比其生物因素的集合效應(yīng)更加廣泛和可調(diào)控；同樣，對(duì)于一個(gè)公共衛(wèi)生策略和措施效果的評(píng)價(jià)，也要綜合考慮到社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的包容度和潛在收益群體的可接受度等多維模式。雖然，艾滋病的生物醫(yī)學(xué)問題至今仍沒有清晰的結(jié)論