醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案80603

#附件德州市第二人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)管理體系質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門醫(yī)療核心制度落實率各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科院內(nèi)急會會診到位時間<分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)科急診留觀時間<小時急診科醫(yī)務(wù)科住院急危重癥搶救成功率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科治愈好轉(zhuǎn)率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率麻醉科醫(yī)務(wù)科平均住院日<天各臨床科室醫(yī)務(wù)科擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日<天各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科麻醉死亡率<麻醉科醫(yī)務(wù)科入、出院診斷符合率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科患者各類知情同意書簽署率各臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單兀醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部手術(shù)安全核查率手術(shù)室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到各臨床科室、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部危重患者訪視率各臨床科室、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部住院患者隨訪率^各臨床科室、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部癌痛患者疼痛緩解率^各臨床科室、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部各種檢查申請單合格率^各臨床科室、門診科室醫(yī)務(wù)科、門診部手術(shù)前后診斷符合率^各外系臨床科室醫(yī)務(wù)科、門診部臨床主要診斷、病理診斷符合率^各臨床科室、影像中心、病理科醫(yī)務(wù)科、門診部檢查陽性率^各臨床科室、影像中心醫(yī)務(wù)科、門診部

檢查陽性率^各臨床科室、影像中心醫(yī)務(wù)科、門診部大型光機(jī)檢查陽性率^各臨床科室、影像中心醫(yī)務(wù)科、門診部門診患者抗菌藥物處方比<各門診科室醫(yī)務(wù)科、門診部門診具有副高以上任職資格占本院醫(yī)師比例^各門診科室醫(yī)務(wù)科、門診部急救物品完好率急診科、各臨床科室醫(yī)務(wù)科、門診部清潔手術(shù)切口甲級愈合率^各外系臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科清潔手術(shù)切口感染率<各外系臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科抗菌藥物使用強度，力爭控制每百人天<各臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥控制在術(shù)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）術(shù)前分鐘小時各臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥比例<各外系臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥時間＜小時各外系臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科住院患者接受限制使用級，在使用前微生物樣本送檢率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科住院患者接受特殊使用級，在使用前微生物樣本送檢率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、院感科醫(yī)院感染現(xiàn)患率<各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單兀醫(yī)務(wù)科、院感科抗菌藥物品種（腫瘤）<種各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗抗菌藥物品種（精神）<種各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗同一通用名各口服型＜種各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗深部抗真菌藥＜個品種各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗三、四代頭孢菌素（含完全制劑）＜個品規(guī)各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗三、四代頭孢菌素（注射劑）＜個品規(guī)各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗碳?xì)涿瓜╊惪咕⑸鋭紓€品規(guī)各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗氟奎諾酮類口服和注射劑各＜個品規(guī)各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑族斗開展成分輸血比例^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、輸血科輸血適應(yīng)征合格率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、輸血科

合格病歷率^各臨床科室醫(yī)務(wù)科、病案科上級醫(yī)師對診療方案的核準(zhǔn)率各臨床科室醫(yī)務(wù)科、病案科藥品收入占醫(yī)療總收入比例<各臨床科室醫(yī)務(wù)科、審計科不良事件報告率^各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單兀醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感科法定傳染病報告率各臨床科室、門診科室醫(yī)務(wù)科、門診部、公共衛(wèi)生科重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感科藥械臨床試驗、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、麻醉履行告知率各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部護(hù)理技術(shù)操作合格率^各護(hù)理單元護(hù)理部患者身份識別正確率各護(hù)理單元護(hù)理部患者病情評估率各護(hù)理單元護(hù)理部用藥正確率各護(hù)理單元護(hù)理部輸血操作合格率各護(hù)理單元護(hù)理部病床使用率各護(hù)理單元護(hù)理部病床周轉(zhuǎn)次數(shù)力次年各護(hù)理單元護(hù)理部基礎(chǔ)護(hù)理合格率^各臨床科室護(hù)理部危重患者護(hù)理合格率^各臨床科室護(hù)理部醫(yī)療器械消毒滅菌合格率供應(yīng)室護(hù)理部、院感科開放床位與病房護(hù)士比護(hù)理部護(hù)理部、人事科門診病歷書寫合格率^各門診科室門診部門診處方書寫合格率^各門診科室門診部門診患者滿意度^各門診科室門診部

血、尿、便、心電圖、影像常規(guī)檢查自檢查到「出具結(jié)果時間<分鐘各醫(yī)技科室門診部生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查到「出具結(jié)果時間<小時檢驗科門診部名喃學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間<天檢驗科門診部術(shù)中冷凍病理自送檢到出具結(jié)果時間<分鐘病理科門診部醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率^各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單兀院感科大型總務(wù)設(shè)備合格率總務(wù)科質(zhì)管辦營養(yǎng)食堂患者就餐滿意率^膳食科質(zhì)管辦職工就餐滿意率^膳食科質(zhì)管辦臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（< ）^檢驗科質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）I檢驗科質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科名細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率^檢驗科質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科消防器材配置合理、維護(hù)養(yǎng)護(hù)及時，完好率保衛(wèi)科質(zhì)管辦、辦公室完成政府指令性任務(wù)比相關(guān)職能部門質(zhì)管辦、辦公室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率各臨床科室人事科、醫(yī)務(wù)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格率各臨床科室人事科、醫(yī)務(wù)科超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間<分鐘超聲科特檢科掛號、劃價、收費、取藥窗口等候時間<分鐘財務(wù)科財務(wù)科辦卡結(jié)算中心等候時間<分鐘辦卡結(jié)算中心收費科職工對醫(yī)院管理組織和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度^各科室工會患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度^檢驗科工會患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對影像科服務(wù)滿意度^影像科工會患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥劑科服務(wù)滿意度^藥劑科工會患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對后勤部門服務(wù)滿意度^各后勤科室工會已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度^各臨床醫(yī)技科室工會大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間影像科<小時門診部

衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，分相關(guān)單元愛衛(wèi)會介入診療病例適應(yīng)癥符合率介入室、臨床科室醫(yī)務(wù)科介入手術(shù)成效率,介入室、臨床科室醫(yī)務(wù)科介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<介入室、臨床科室醫(yī)務(wù)科介入診斷符合率介入室、臨床科室醫(yī)務(wù)科介入技術(shù)操作考核合理率介入室、臨床科