新生兒缺氧缺血性腦病15

新生兒缺氧缺血性腦病15第1頁/共79頁教學(xué)目的與要求1.了解HIE的病因及發(fā)病機(jī)理。2.掌握HIE的臨床特點(diǎn)和診斷。3.熟悉HIE的治療和預(yù)防。2第2頁/共79頁新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點(diǎn)第3頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第4頁/共79頁

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義第5頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第6頁/共79頁圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心第7頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第8頁/共79頁腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制第9頁/共79頁

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制1第10頁/共79頁大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈第11頁/共79頁

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布第12頁/共79頁

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第13頁/共79頁矢狀旁區(qū)損傷圖解第14頁/共79頁

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動(dòng)性腦血流低氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2第15頁/共79頁腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3第16頁/共79頁細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第17頁/共79頁Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第18頁/共79頁ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第19頁/共79頁Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑

突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)第20頁/共79頁解釋腦細(xì)胞死亡的兩種形式壞死：某些外因、局部缺血、物理化學(xué)損傷或微生物侵襲→細(xì)胞急性壞死。為被動(dòng)過程，具有不可逆性。在HIE的腦細(xì)胞壞死處于病灶中心。病理過程在4天內(nèi)。21第21頁/共79頁

凋亡：細(xì)胞調(diào)亡為基因控制下的主動(dòng)自我破壞過程，可被生物鐘控制，或受外因如細(xì)胞因子IL、激素、物理體液因子等啟動(dòng)。凋亡過程速度慢，具有可逆性。HIE腦細(xì)胞凋亡處于病灶周邊區(qū)域。病理過程長(zhǎng)20天以上。22第22頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第23頁/共79頁

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學(xué)改變第24頁/共79頁腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第25頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第26頁/共79頁

臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度第27頁/共79頁意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度第28頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第29頁/共79頁輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）

腦電圖第30頁/共79頁血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高

輔助檢查第31頁/共79頁

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)輔助檢查第32頁/共79頁無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查第33頁/共79頁左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫第34頁/共79頁冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超第35頁/共79頁腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超第36頁/共79頁頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化第37頁/共79頁

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助檢查第38頁/共79頁輕度：散在或局限性低密度改變，在2個(gè)腦葉以內(nèi)39第39頁/共79頁中度：低密度改變超過2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對(duì)比模糊中度不伴出血中度伴出血40第40頁/共79頁

重度：彌漫性低密度改變，灰白質(zhì)界限消失，腦室受壓。中、重度HIE常伴ICH。顱內(nèi)出血41第41頁/共79頁CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第42頁/共79頁CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第43頁/共79頁腦CT分度1．輕度：散在或局限性低密度改變，在2個(gè)腦葉以內(nèi)。2.中度：低密度改變超過2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對(duì)比模糊。3.重度：彌漫性低密度改變，灰白質(zhì)界限消失，腦室受壓。中、重度HFE常伴ICH。輔助檢查44第44頁/共79頁

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查第45頁/共79頁頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)第46頁/共79頁頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。第47頁/共79頁頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失第48頁/共79頁丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI第49頁/共79頁頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)第50頁/共79頁頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）第51頁/共79頁

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助檢查第52頁/共79頁氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查第53頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)后和預(yù)防第54頁/共79頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷第55頁/共79頁

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明確窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)第56頁/共79頁排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上

確診同時(shí)具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

第57頁/共79頁定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)防和預(yù)防第58頁/共79頁新生兒缺血缺氧性腦病的鑒別診斷HIE顱內(nèi)出血低鈣（鎂）血癥低血糖病因窒息產(chǎn)傷，重度窒息早產(chǎn)，過期產(chǎn)早產(chǎn)，過期產(chǎn)

發(fā)病時(shí)間較早較遲，多數(shù)于生后2~3天出生一周內(nèi)遲早不一

癥狀特點(diǎn)精神癥狀為主以神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀、體征為主，嚴(yán)重者伴貧血神經(jīng)肌肉興奮性增高多數(shù)為非特異性癥狀，伴驚厥或呼吸暫停發(fā)作輔助檢查腦CT：低密度度陰影，腦B超回聲增強(qiáng)腦CT：局限性高密度陰影Hb＜140g/LHCT＜40%血鈣＜1.9mmol/L血鎂＜0.6mmol/LEKGQ-T延長(zhǎng)＞0.19秒血糖＜2.2mmol/L處理重在預(yù)防止血、止驚降低顱內(nèi)壓10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂及時(shí)補(bǔ)糖59第59頁/共79頁支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

治療第60頁/共79頁治療原則1．盡早施治：最好在24小時(shí)內(nèi)，不超過48小時(shí)。

2．綜合治療：首先應(yīng)保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常，其次為對(duì)癥處理及恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，以促使受損細(xì)胞的修復(fù)與再生。61第61頁/共79頁3．治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)處理均應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，按階段完成。4．療程足夠：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至達(dá)嬰兒期。輕度不需干預(yù)過多。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)治療要有信心。62第62頁/共79頁生后3天內(nèi)的治療

主要針對(duì)窒息所致的多臟器損害，以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種神經(jīng)癥狀，重點(diǎn)工作是：“三項(xiàng)支持”、“三項(xiàng)對(duì)癥處理”。63第63頁/共79頁支持治療中心維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療一第64頁/共79頁維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1第65頁/共79頁維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺

支持治療2第66頁/共79頁維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3第67頁/共79頁早期亞低溫治療近幾年，國(guó)外率先開始使用亞低溫(30-35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人，取得了令人囑目的研究成果支持治療4第68頁/共79頁新生兒如出現(xiàn)新生兒窒息、缺氧缺血性腦病，應(yīng)早期（6小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用亞低溫治療，越早越好，快速降溫。治療時(shí)間約為72小時(shí)。

支持治療4第69頁/共79頁亞低溫治療儀

支持治療4第70頁/共79頁

控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，肌注若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12～