昏迷患者的檢查

昏迷患者的檢查第1頁(yè)/共31頁(yè)昏迷患者的診療流程病情危重首先對(duì)癥急救詳細(xì)全身系統(tǒng)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)）必要的輔助檢查盡早明確病因&診斷有效及時(shí)的治療第2頁(yè)/共31頁(yè)病史采集準(zhǔn)確、快速發(fā)生形式：緩急、持續(xù)時(shí)間、演變昏迷前的癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神癥狀既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史藥物/毒物接觸史第3頁(yè)/共31頁(yè)昏迷患者的檢查一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查第4頁(yè)/共31頁(yè)一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚粘膜外傷第5頁(yè)/共31頁(yè)體溫低體溫：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他內(nèi)分泌疾病（甲減、垂體功能低下、腎上腺功能減退等）高體溫：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾病先有意識(shí)障礙后發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒等第6頁(yè)/共31頁(yè)脈搏快：感染、心律失常（＞170）慢：中毒、休克＜40,房室傳導(dǎo)阻滯、心梗脈搏不規(guī)則：腦干微弱無(wú)力：休克緩慢有力：顱高壓第7頁(yè)/共31頁(yè)呼吸潮式呼吸-廣泛皮層過(guò)度換氣-中腦被蓋長(zhǎng)吸氣-腦橋上部串式呼吸(叢集呼吸)-腦橋下部共濟(jì)失調(diào)性呼吸-延髓下部第8頁(yè)/共31頁(yè)血壓高血壓：顱高壓、中風(fēng)、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒、嚴(yán)重感染、心梗、低血容量、腎上腺皮質(zhì)功能減退、休克第9頁(yè)/共31頁(yè)氣味爛蘋(píng)果味-糖尿病酸中毒肝臭味-肝昏迷尿臭味-尿毒癥酒味-酒精中毒焦杏仁味-氰化物第10頁(yè)/共31頁(yè)皮膚紫紺：心肺疾?。ㄏ刃?、心力衰竭、慢阻肺、癲癇）櫻桃紅色：CO中毒出血點(diǎn)：感染、敗血癥、血小板減少皮膚蒼白、肢冷：嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征擦傷：外傷、癲癇多汗：低血糖、休克干燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥第11頁(yè)/共31頁(yè)頭顱外傷浣熊征Battle征鼓膜血腫腦脊液耳/鼻漏第12頁(yè)/共31頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)判定腦膜刺激征眼部癥狀腦干功能疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征第13頁(yè)/共31頁(yè)意識(shí)狀態(tài)判斷意識(shí)水平下降淺、中、深昏迷意識(shí)內(nèi)容意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)特殊意識(shí)障礙最小意識(shí)狀態(tài)去皮層狀態(tài)（持續(xù)性植物狀態(tài)）無(wú)動(dòng)性緘默第14頁(yè)/共31頁(yè)最小意識(shí)狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組必須基于以下一種或多種行為反射或持續(xù)存在以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周?chē)h(huán)境的認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單的指令不管正確性如何可以用姿勢(shì)或語(yǔ)言來(lái)回答是或否可以被理解的語(yǔ)言有目的的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)而不是不自主動(dòng)作第15頁(yè)/共31頁(yè)去皮層狀態(tài)雙側(cè)大腦皮層廣泛性損害，引起皮層機(jī)能喪失，而皮層下機(jī)能保存的一種特殊的意識(shí)狀態(tài)無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，有明顯的睡眠-覺(jué)醒周期對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，第16頁(yè)/共31頁(yè)去大腦狀態(tài)中腦損傷的表現(xiàn)頭部后仰，兩上肢過(guò)伸和內(nèi)旋，兩下肢過(guò)伸，軀體呈角弓反張狀態(tài)紅核（抑制伸肌收縮的中樞）損傷第17頁(yè)/共31頁(yè)腦膜刺激征陽(yáng)性局灶體征：腦出血（破入腦室）、腦膜腦炎、顱腦外傷無(wú)局灶體征：SAH、腦膜炎陰性局灶體征：腦梗死、腦出血（未破入腦室）、腦炎無(wú)局灶體征：其他內(nèi)科疾病（代謝性疾病、中毒性腦病、藥物中毒）、癲癇注意有無(wú)發(fā)熱第18頁(yè)/共31頁(yè)瞳孔瞳孔擴(kuò)大、無(wú)反應(yīng)Ⅲ顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物（可卡因）抗膽堿能藥物（阿托品）小瞳孔、光反射存在+/-Horner征丘腦損害交感神經(jīng)受損鴉片，擬膽堿能藥物代謝性腦病第19頁(yè)/共31頁(yè)眼部檢查眼球位置自發(fā)性眼球游動(dòng)：提示腦干功能好一側(cè)偏斜：大腦或橋腦注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙不對(duì)稱(chēng)：Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)損害眼底：水腫、出血、滲出眼瞼：眼瞼張力，扳開(kāi)后再閉合快慢。眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留。第20頁(yè)/共31頁(yè)腦干反射睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損瞳孔對(duì)光放射：消失提示中腦平面受損角膜反射：消失提示腦橋上段受損下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損第21頁(yè)/共31頁(yè)腦干反射垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。掌頦反射：陽(yáng)性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。第22頁(yè)/共31頁(yè)腦干反射意義功能障礙平面皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面：掌頦反射陽(yáng)性間腦平面：睫脊反射消失間腦—中腦平面：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽(yáng)性中腦平面：瞳孔對(duì)光放射消失，角膜下頜反射陽(yáng)性橋腦平面：橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失橋腦下段平面：水平性前庭反射消失延髓平面：眼心反射消失第23頁(yè)/共31頁(yè)疼痛反應(yīng)疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）第24頁(yè)/共31頁(yè)癱瘓眼瞼閉合速度鼓帆征墜落試驗(yàn)痛刺激：壓眶、甲床足外旋、屈雙膝雙足立于床面腱反射、肌張力、病理反射是否對(duì)稱(chēng)第25頁(yè)/共31頁(yè)腦干損害定位病損水平意識(shí)狀態(tài)瞳孔光反射頭眼反射呼吸改變運(yùn)動(dòng)功能大腦昏迷/醒狀正常++正常去皮層強(qiáng)直、偏癱間腦昏迷縮小++潮式呼吸不典型去皮層強(qiáng)直中腦昏迷擴(kuò)大--過(guò)度換氣去大腦強(qiáng)直、交叉性癱瘓橋腦昏迷針尖大小--不協(xié)調(diào)四肢遲緩或伸展延髓清醒縮小++第26頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查（針對(duì)病因）腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡腰穿：顱壓、感染、出血CT或MR：出血、梗塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲(chóng)對(duì)原因不明者，要果斷抓住機(jī)會(huì)，盡快檢查第27頁(yè)/共31頁(yè)昏迷病人病因診斷顱內(nèi)病變外傷腦血管病CNS感染炎性病變腫