癲癇的診斷和治療

癲癇的診斷和治療第1頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇的定義

癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征.癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)功能障礙引起大腦神經(jīng)元突然、短暫、異常的過度放電，臨床上因過度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過性，但可自行恢復(fù)的各種表現(xiàn)第2頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇發(fā)病機(jī)制神經(jīng)元過度放電大腦皮層由120～140億個(gè)神經(jīng)元組成，神經(jīng)元之間以突觸的方式進(jìn)行信息傳遞，其突觸方式以化學(xué)突觸為主。神經(jīng)元的興奮和抑制恰當(dāng)配合相互制約，維持正常的生理功能。第3頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇發(fā)病機(jī)制1電生理：神經(jīng)元膜內(nèi)外存在一定的電位差，通常為內(nèi)負(fù)外正，－60mV~－90mV2離子及離子通道:主要鈣、鉀、鈉及氯離子鈣內(nèi)流興奮遞質(zhì)釋放鈉內(nèi)流去極化達(dá)閾電位產(chǎn)生興奮性突觸后電位（EPSP）3神經(jīng)遞質(zhì)：r-氨基丁酸（GABA）是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸（Glu）是腦內(nèi)主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)4生化、免疫5遺傳第4頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇發(fā)病機(jī)制癲癇產(chǎn)生的基本條件：神經(jīng)元興奮性增加過度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP

離子通道異常靜息電位穩(wěn)定性神經(jīng)元單＋離子分布異常反復(fù)興奮環(huán)路個(gè)動(dòng)作電位突觸興奮性突觸抑制性高度同步化的動(dòng)作電位爆發(fā)癲癇第5頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)病情況門診和急診 12%-28% 人群發(fā)病率 2.5-3.5/萬人群患病率 35-80/萬全國(guó)約有患者700-900萬我市約有患者14000-32000人第6頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一遺傳： 父母親直接遺傳極少見 近親中增加2-6%患病率特殊類型 定位 影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱 19q13.1 鈉通道良性新生兒驚厥 20q13.3 鉀通道夜間額葉癲癇 20q13.2 鈣通道 第7頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一年齡： 與發(fā)作類型相關(guān)

<6月 多有腦部器質(zhì)改變

<20歲 占原發(fā)性癲癇60% >20歲 多見繼發(fā)性癲癇第8頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類特發(fā)性癲癇(idiopathicepilepsy)

全身性

部分性癥狀性癲癇(symptomaticepilepsy)

全身性

部分性隱源性癲癇(cryptogenicepilepsy)

全身性

部分性

第9頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一特發(fā)性癲癇（原發(fā)）發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。第10頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癥狀性癲癇（繼發(fā)）年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇明顯多有較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人屬于難治性癲癇基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療第11頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一國(guó)際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作全身性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作失張力發(fā)作嬰兒痙攣癥全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作Akinetic失神發(fā)作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981第12頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍第13頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第14頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部分性發(fā)作（PartialSeizures）簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無意識(shí)障礙）①運(yùn)動(dòng)癥狀②感覺癥狀③植物神經(jīng)癥狀④精神癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識(shí)障礙）①?gòu)暮?jiǎn)單部分性發(fā)作開始繼之有意識(shí)障礙②開始即有意識(shí)障礙部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作第15頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第16頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第17頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識(shí)喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發(fā)作期強(qiáng)直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識(shí)無恢復(fù)第18頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一全身性發(fā)作

失神發(fā)作

肌陣攣發(fā)作1肌陣攣發(fā)作

2

強(qiáng)直發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作

失張力發(fā)作1失張力發(fā)作

2

失張力發(fā)作3

嬰兒痙攣癥第19頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一簡(jiǎn)單部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性感覺性發(fā)作特殊感覺性發(fā)作視：枕-單純性幻視；顳-復(fù)雜性幻視聽：顳葉；嗅:鉤回、顳眶面、島葉味：杏仁核、島葉；前庭：島葉、顳葉植物神經(jīng)性發(fā)作局部性、不伴意識(shí)障礙第20頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一簡(jiǎn)單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)Jackson（杰克森）發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作Todd麻痹間腦癲癇頭痛型及腹痛型癲癇診斷依據(jù)：①發(fā)作性癥狀；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發(fā)作性疾病。第21頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一復(fù)雜部分性發(fā)作

精神運(yùn)動(dòng)性癲癇；伴意識(shí)障礙；病灶多在顳葉特殊感覺性發(fā)作：幻嗅、幻視、幻聽等記憶障礙發(fā)作：熟悉感、陌生感、失真實(shí)感情感障礙發(fā)作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發(fā)作：妄想、強(qiáng)迫思維自動(dòng)癥簡(jiǎn)單自動(dòng)癥：攝食（口咽）自動(dòng)癥、行為自動(dòng)癥復(fù)雜自動(dòng)癥：夜游癥、漫（神）游癥第22頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一失神發(fā)作簡(jiǎn)單性失神發(fā)作自動(dòng)癥性失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作失張力性發(fā)作少年期失神發(fā)作第23頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一典型失神發(fā)作：小發(fā)作短暫意識(shí)喪失，5-20秒，<30秒無先兆和局部癥狀突發(fā)和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發(fā)放年齡：5-12歲，15歲以上極少第24頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一單純性失神發(fā)作

（典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見突發(fā)突止意識(shí)障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動(dòng)、步行時(shí)發(fā)生，動(dòng)作中頓，不跌倒。日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過度換氣（HV）易誘發(fā)第25頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一自動(dòng)癥性失神發(fā)作

（失神發(fā)作自動(dòng)癥）發(fā)作性意識(shí)障礙簡(jiǎn)單自動(dòng)癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動(dòng)癥）與CPS（脈絡(luò)叢卒中）鑒別：發(fā)作時(shí)間短；無先兆；無顳葉損害證據(jù)；3HzS&Wcomplex,HV易誘發(fā)第26頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肌陣攣性失神發(fā)作兩側(cè)對(duì)稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識(shí)障礙EEG：3HzS&W或多棘波慢波綜合2/3HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā)第27頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運(yùn)動(dòng)或感覺性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預(yù)后良好：對(duì)AEDs有良效，青春期自愈第28頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個(gè)月）起病多種原因引起（胎兒期、圍產(chǎn)期、生后）點(diǎn)頭樣、鞠躬樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作EEG：高幅失律第29頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一獲得性癲癇失語(yǔ)癥多在10歲前發(fā)病一次癲癇后急性失語(yǔ)或多次癲癇后逐漸失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性、感覺性或混合性失語(yǔ)AEDs治療發(fā)作控制后言語(yǔ)功能可獲改善第30頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥febrileconvulsion,FC又稱高熱驚厥乳幼兒期（6m-6y）非CNS感染及顱內(nèi)疾病所引起的發(fā)熱期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作FC前無無熱驚厥非FC：①CNS感染；②CNS疾??；③嚴(yán)重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾??；⑤新生兒期驚厥（1983）第31頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥臨床類型第32頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥與癲癇FC轉(zhuǎn)變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%轉(zhuǎn)變時(shí)間<1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險(xiǎn)因素：復(fù)雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常第33頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：33%（25%～40%）復(fù)發(fā)時(shí)間：首發(fā)后2年內(nèi)危險(xiǎn)因素：初發(fā)<1歲；復(fù)雜型；NS異常體征；家族FC、EP史第34頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥復(fù)發(fā)預(yù)防方案熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數(shù)年復(fù)雜型、高危因素者長(zhǎng)期使用AEDs高危因素1歲內(nèi)起病-

CNS缺陷多次復(fù)發(fā)-

產(chǎn)傷、缺氧史近親EP史-EEG有異常有無熱驚厥、驚厥狀態(tài)、局限性驚厥第35頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一熱性驚厥的治療發(fā)作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥頻繁發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)：按持續(xù)狀態(tài)治療降低體溫、治療原發(fā)病發(fā)作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金（VPA）

20～30mg/kg.d

苯巴比妥（PB）4～5mg/kg.dTPM3-5mg/kg.d第36頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其它小發(fā)作復(fù)雜性失神發(fā)作：伴自動(dòng)癥肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動(dòng)不典型小發(fā)作：腦電圖不典型第37頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）主要是繼發(fā)性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)自動(dòng)癥第38頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇診斷步驟是不是癲癇是哪種發(fā)作類型或癲癇綜合征病因生活質(zhì)量評(píng)估第39頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇診斷要靠“他”（HE）

H：History（病史）

E：EEG第40頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一確診不能依靠它“地形”“血流”

CT、核磁找病因功能磁共振腦磁圖第41頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病史關(guān)鍵在發(fā)作發(fā)作重點(diǎn)有三個(gè)開始、中間和結(jié)束逐項(xiàng)詢問莫漏過第42頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)發(fā)作的三個(gè)重點(diǎn)階段發(fā)作開始：先兆、起始部位、有無意識(shí)喪失？發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間發(fā)作結(jié)束：發(fā)作后狀態(tài)，有無肢體癱瘓？第43頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷癔病暈厥短暫腦缺血發(fā)作偏頭痛代謝性疾?。ㄌ?、氨基酸及鈣代謝）第44頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一我國(guó)癲癇治療存在的問題

我國(guó)癲癇治療存在的問題大部分沒有得到明確診斷和合理規(guī)范治療,據(jù)統(tǒng)計(jì)有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動(dòng)性癲癇的治療缺口達(dá)到61.8%-75.6%社會(huì)對(duì)癲癇病人的認(rèn)識(shí)理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象

第45頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇治療新目標(biāo)癲癇治療目標(biāo)不僅僅在于控制發(fā)作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒有癲癇發(fā)作提高生活質(zhì)量癲癇治療目標(biāo)是：在控制發(fā)作與提高生活質(zhì)量間找尋最佳結(jié)合點(diǎn)第46頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一抗癲癇機(jī)制調(diào)節(jié)電壓依賴性鈉離子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經(jīng)傳遞第47頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療病因治療對(duì)癥治療間歇期的藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問題第48頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療的必要性癲癇發(fā)作的自愈問題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發(fā)作對(duì)腦部的影響：神經(jīng)元喪失等發(fā)作的危險(xiǎn)性：外傷、突然意外的死亡第49頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一制定最適合的治療方案必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病因，也應(yīng)考慮我們是否熟悉備選藥物的藥化動(dòng)力學(xué)，適用范圍和副作用第50頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一開始治療的時(shí)間應(yīng)遵循個(gè)體化原則。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，“單次癇樣發(fā)作不是癲癇”，“第二次發(fā)作可確診癲癇”，“不必行腦電圖檢查”

第51頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一首次不明原因發(fā)作后，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為33%，在這些復(fù)發(fā)患者中，25%僅發(fā)生兩次。對(duì)于許多兒童發(fā)作并未造成嚴(yán)重危脅，不必急于治療。初次發(fā)作的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該盡早治療。越早開始治療并控制發(fā)作，患者發(fā)展為頑固性疾病的機(jī)會(huì)就越少，對(duì)于兒童癲癇中的某些癲癇綜合征，如果延誤治療可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果第52頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一經(jīng)典抗癲癇藥作用機(jī)制+++谷氨酸+++乙琥胺+++VPA++++魯米那++++CBZ++++苯妥英GABAaCa2+Ca2+(T)Na+AED第53頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)的一線AED能控制80%

新診斷的癲癇病人發(fā)作仍有20%左右的發(fā)作雖經(jīng)正規(guī)治療仍然不能控制,此即難治性癲癇第54頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一理想的抗癲癇藥口服吸收迅速，高生物利用度長(zhǎng)t1/2，病人間藥動(dòng)學(xué)易變性低，體內(nèi)不會(huì)代謝，不和血漿蛋白結(jié)合，不會(huì)誘導(dǎo)或抑制肝酶，相互作用少?gòu)哪I排出，為線性動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期應(yīng)用無慢性不良反應(yīng),無畸變更理想的是作用機(jī)制是多種的，且為廣譜的，最好價(jià)廉的第55頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則藥物的選擇部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類過去作為首選藥物雖有效，但因其毒性多見故不常用第56頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類妥類。如單藥治療無效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半第57頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無效則可合用此兩藥第58頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

強(qiáng)直性發(fā)作首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英第59頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥第60頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

肌陣攣發(fā)作首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸第61頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用

苯妥英：常用劑量為200～350mg/d，兒童5～8mg/(kg·d)，有效血濃度10~20ug/ml，Tss為7~－10d，主要副作用為皮疹，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第62頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用

丙戊酸:常用劑量600~2000mg/d，兒童30~40mg./kg·d，分3~4次口服，Tss為3~6d,有效血濃度為50~100ug/ml，主要副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，體重增加，肝病，血小板減少第63頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/d,兒童為7.5~20mg/kg·d。有效血濃度為4~10ug/ml,Tss為5~14日，副作用為皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失調(diào)第64頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

苯巴比妥:主要對(duì)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，成人常用60~180mg/d，有效血濃度為10~40ug/ml,Tss為14~28日，副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，嗜睡，乏力第65頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，Lennox-Gastant綜合征。劑量：成人4~8mg/d，兒童0.01~0.03mg/kg·d(<0.05mg/kg·d)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào)第66頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則

拉莫三嗪（lamotrigine）:作用機(jī)制為抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。片劑為50mg或100mg第67頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則拉莫三嗪（lamotrigine）:50mgqd(2W),

50mgBid(2W),100mgBid,一般用量為400mg，最大600~700mg。兒童劑量2mg/kg·d,分早晚2次服，第3，4周增為5mg/kg·d，分早晚2次服，第5周開始每周增加2.5mg/kg·d，分2次服，最大不超過15mg/kg·d第68頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則妥泰（topiramete）：作用機(jī)制為減少癇樣放電，加強(qiáng)GABA作用，及對(duì)抗谷氨酸。用于單純和復(fù)雜部分發(fā)作及全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作第69頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則堅(jiān)持單藥治療對(duì)新診斷的初治病人臨床應(yīng)主張單藥治療，在排除（劑量不足，選藥錯(cuò)誤，服藥不規(guī)則等）而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加有用第2種藥物第70頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則換藥原則

當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉(zhuǎn)換期間兩藥均應(yīng)達(dá)到足量第71頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則換藥原則單一種藥物經(jīng)過一定時(shí)間應(yīng)用確認(rèn)無效，需要換另一種藥時(shí)，宜逐步替換，過渡時(shí)間可考慮過穩(wěn)定濃度時(shí)間，至少有3～7日作為過渡時(shí)間（遞減舊藥及遞增新藥），但對(duì)發(fā)生過敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)立即停藥第72頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則藥物劑量的調(diào)整一般開始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測(cè)定可作為重要依據(jù)第73頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時(shí)會(huì)使各種藥物的血濃度降低第74頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉和丙戊酸鈉競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合點(diǎn)，使游離成份增加第75頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉和苯巴比妥合用時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清撲米酮與苯巴比妥作用相同，無合用之原則拉莫三嗪與丙戊酸合用時(shí)，可使各自血濃度增加第76頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡馬西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥*可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反應(yīng)第77頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥較好搭配卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥第78頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥第79頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則2種抗癲癇藥合用時(shí)血藥濃度變化第80頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物治療的一般原則減量和停服

在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類型原來發(fā)作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼服2～5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癇服2～3年），然后逐步停藥。停藥的時(shí)間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于1年，失神發(fā)作不小于6月。有明確器質(zhì)性病因的癲癇病人應(yīng)終生服用第81頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一明確癲癇第一次發(fā)作第二次發(fā)作觀察有發(fā)作治療（單藥、中量）消除誘因仍有發(fā)作血藥濃度監(jiān)測(cè)濃度不夠濃度已夠

增加劑量合并用藥換藥發(fā)作控制3年以上

外科治療

仍有發(fā)作漸減停藥癲癇的治療策略第82頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平Y(jié)esNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應(yīng)證沒被美國(guó)FDA批準(zhǔn)第83頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平Y(jié)esYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo第84頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要指南的最新趨勢(shì)主要趨勢(shì)（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期第85頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要指南的最新趨勢(shì)主要趨勢(shì)（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）第86頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要指南的最新趨勢(shì)主要趨勢(shì)（三）個(gè)性化治療兒童：認(rèn)知功能，語(yǔ)言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對(duì)認(rèn)知功能的損害第87頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要指南的最新趨勢(shì)三大新趨勢(shì)1癲癇患者的認(rèn)知功能一些患者的認(rèn)知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴(yán)重，特別是對(duì)兒童和老年人來說2生活質(zhì)量評(píng)估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3個(gè)性化的治療藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達(dá)到最佳的平衡）藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個(gè)藥均應(yīng)單藥治療）第88頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉

拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).失神發(fā)作丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

第89頁(yè)，共96頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

復(fù)雜部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConse