單肺通氣肺功能保護策略

圍手術(shù)期

肺功能的保護

現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期日背景2009年進行的胸外科手術(shù)約20萬例，并以每年5%-7%的比例在增長。研究報道非心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥約為2.5%-2.7%1。胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥則為50%以上2,3。1.Postoperativepulmonarycomplications:Anupdateonriskassessmentandreduction.CleveClinJMed2009;76:60–52.Respiratorycomplicationsassociatedwithanesthesia.AnesthesiolClinNorthAm2002;20:275-993.Evaluationandmanagementofpatientswithpulmonarydiseasebeforethoracicandcardiovascularsurgery.SeminThoracCardiovascSurg2001;13:105-15現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期日肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)、

V/Q比例降低胸腔內(nèi)負壓的消失、反常呼吸、縱隔擺動氣體交換面積急劇減少通氣側(cè)肺過度機械通氣

剖胸時對呼吸的影響現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期日圍術(shù)期肺部并發(fā)癥低氧血癥肺不張肺炎支氣管痙攣肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）呼吸衰竭現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期日2009年我國胸外科肺保護專家共識指出：胸腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為35%?，F(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期日肺不張、肺炎：胸部手術(shù)最常見，病死率10%-30%。低氧血癥：重要器官缺氧，器官代謝障礙。支氣管痙攣：雙腔管插管、拔管期間，多發(fā)于哮喘患者（10%）。肺炎：術(shù)后73.1%的MODS由肺炎引起。ARDS：死亡率為72%。肺栓塞：1.7%，高齡、長期臥床患者易發(fā)?，F(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期日肺損傷輕度ARDS的發(fā)病率約2%-8%，病死率高達25%-33%1。中、重度ARDS約2%-5%，死亡率為72%。肺水腫發(fā)病率為2.5%，死亡率為100%4。危險因素：手術(shù)損傷；過度通氣；肺動脈高壓；內(nèi)皮細胞損傷；淋巴回流受阻；氧化應(yīng)激反應(yīng)以及萎陷肺再灌注損傷等2。并存惡心腫瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容易導(dǎo)致術(shù)后肺損傷—多打擊學(xué)說3。Acutelunginjuryandoutcomesafterthoracicsurgery.CurrOpinAnaesthesiol.2009.OneLungVentilation:HowcanwePreventLungInjuryafterThoracicSurgery?JPulmonRespMed.2012Riskfactorsforacutelunginjuryafterthoracicsurgeryforlungcancer.AnesthAnalg.2003.Postpneumonectomypulmonaryedema.Aretrospectiveanalysisofassociatedvariables.Chest.1993現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期日肺保護的定義廣義：主動地對各種原因引起的，即將發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護患者肺功能，促進早日康復(fù)。狹義：狹義肺保護是肺移植或心肺移植時對供體肺臟的保護，使之在移植于受體后仍能發(fā)揮正常肺功能。現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期日AnnThoracSurg2007;84:1085–91現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期日危險因素術(shù)前老年肥胖呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病長期臥床吸煙胸部外傷術(shù)中麻醉方式機械通氣高濃度氧手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時間失血量液體輸注量術(shù)后止痛不完善呼吸機輔助不當(dāng)排痰不充分肺膨脹不良臥床現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期日

肥胖COPD肺順應(yīng)性下降、阻力增加肺通氣和換氣功能減退膈肌抬高、順應(yīng)性降低低氧血癥和CO2潴留小氣道阻塞氣道高反應(yīng)性肺順應(yīng)性降低術(shù)前術(shù)前老年吸煙長期臥床呼吸肌力減退小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留靜脈血栓

纖毛擺動功能紊亂分泌物增加吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2-6倍？現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期日

通氣手術(shù)插管—呼吸屏障破壞氣道機械性刺激—氣道痙攣麻醉藥—肺內(nèi)分流胸腔負壓消失、肺不張生理無效腔和肺內(nèi)分流增加機械通氣肺損傷手術(shù)機械性損傷麻醉氧濃度體液平衡血容量不足、低血壓氣道干燥、排痰不暢肺水腫換氣功能障礙氧化應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期日肺膨脹

休息、疲勞、免疫力低下呼吸受限，肺不張分泌物排出不暢小氣道阻塞氣道高反應(yīng)性肺順應(yīng)性降低疼痛分泌物臥床呼吸肌力減退小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留靜脈血栓

感染阻塞小氣道術(shù)后現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期日肺保護術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維護肺功能，保證患者安全度過手術(shù)期，降低手術(shù)風(fēng)險性預(yù)防、治療肺部并發(fā)癥，保證患者術(shù)后安全，減輕經(jīng)濟負擔(dān)現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期日術(shù)前評估病史：長期咳嗽？咳痰情況？呼吸困難？吸煙？哮喘？治療史？體格：肥胖？脊柱側(cè)凸？營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)？口唇、甲床有無紫紺？COPD？氣胸、胸腔積液或肺實變？呼吸情況？實驗室：肺功能檢查；血氣分析；血常規(guī)檢查；血尿素氮；血清清蛋白；X線或CT；現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期日中度危險高度危險FVC（用力肺活量）＜預(yù)計值的50%＜15ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）＜＜FEV1/FVC＜預(yù)計值的70%＜預(yù)計值的35%FEF25%~75%（最大呼氣峰流速）—＜/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）＞預(yù)計值的50%—DLCO（一氧化碳肺彌散量）＜預(yù)計值的50%—MMV（最大分鐘通氣量）＜預(yù)計值的50%—術(shù)前肺功能與術(shù)后肺部并發(fā)癥危險性的相關(guān)性現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期日肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標(biāo)準(zhǔn)檢測指標(biāo)單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6FEV1%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期日高危病人的肺功能狀態(tài)功能項目高危水平通氣呼吸頻率（RR)>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量（MVV）<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降術(shù)前肺功能評估現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期日術(shù)前吸煙Smokingasariskfactorforintraoperativehypoxemiaduringonelungventilation.JAnesth.2013V27N4:550-6現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期日措施營養(yǎng)支持戒煙：6~12最理想；但術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周。呼吸鍛煉：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。凈化呼吸道：輸液、霧化吸入、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊。解痙：老年人、COPD、哮喘患者術(shù)前應(yīng)用速效支氣管擴張劑，有利于提高基礎(chǔ)肺功能，改善患者的血氧飽和度。術(shù)前用藥：合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期日營養(yǎng)支持調(diào)整白蛋白水平增強營養(yǎng)狀況改善術(shù)前免疫狀態(tài)改善ASA分級情況ClinNutr.2007V26N4:440-3AnnThoracSurg.2013V95N2:392-6EurJCardiothoracSurg.2007V32N5:776-82現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期日戒煙Chest.2005V127N6:1977-83Anesthesia&Analgesia2005;101:481-487現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期日戒煙時間益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術(shù)后并發(fā)癥減少現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期日呼吸鍛煉在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應(yīng)練習(xí)深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。增加血氧飽和度，減少住院時間，并更改通氣/血流分布，改善術(shù)后運動能力顯著。theeffectsofpreoperativeshort-termintensephysicaltherapyinlungcancerpatients:arandomizedcontrolledtrial.AnnThoracCardiovascSurg.2011V17N5:461-8.PreoperativephysicaltherapyforelectivecardiacsurgeryPatients.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012.現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期日凈化呼吸道粘液溶解藥（溴已新、氨溴索）霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊均有利于呼吸道分泌物的排出現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期日激素現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期日布地奈德現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期日Therapeuticeffectofinhaledbudesonideontheinflammatoryresponsetoone-lungventilation.Anaesthesia2014.現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期日高齡、COPD、哮喘現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期日戒煙支氣管舒張劑抗感染物理鍛煉解痙攣小潮氣量、低呼吸頻率、延長呼氣時間、一定程度的高碳酸血癥InternationalAnesthesiologyClinics2000;38:77-90Anesthesiology2004;100:1052-1057IARS2012REVIEWCOURSELECTURES現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期日麻醉狀態(tài)下雙肺的V/Q比值變化健側(cè)肺血流健側(cè)肺通氣V/Q萎陷肺血流萎陷肺通氣V/Q現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期日開胸手術(shù)手術(shù)操作萎陷、麻醉藥V/Q失調(diào)缺血缺氧損傷萎陷肺損傷失血/血液稀釋血容量不足低血壓通氣側(cè)肺大潮氣量吸入高濃度氧氧化應(yīng)激反應(yīng)炎癥反應(yīng)復(fù)張性肺水腫器官供血減少缺氧血液稀釋機械通氣肺損傷氧化還原反應(yīng)機械性肺損傷現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期日措施時間：縮短手術(shù)時間，減小手術(shù)創(chuàng)傷麻醉：復(fù)合麻醉減輕機械通氣肺損傷：避免低氧血癥：保護性通氣：維持循環(huán)穩(wěn)定：避免低血容量或液體負荷過高：現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期日手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷：微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸手術(shù)。手術(shù)范圍：楔切<肺段切<肺葉切<肺切手術(shù)部位：右肺切除并發(fā)癥發(fā)生率大于左肺切除。縮短手術(shù)時間：手術(shù)時間大于3h，肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加?，F(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期日麻醉全憑靜脈麻醉靜脈吸入復(fù)合麻醉全身麻醉靜脈+硬膜外吸入+硬膜外全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉BJA.2007;99:368-375Anesthesiology.2009;110:1316-1326Anesthesiology.2011;115:65–74現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期日硬膜外鎮(zhèn)痛Anesthesiology2011;115:315–21現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期日Anesthesiology2010;112:1146–54現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期日不同的研究結(jié)果損害氣體交換Arterialoxygenationduringone-lungventilation:Combinedversusgeneralanesthesia.AnesthAnalg1999;88:494–9Hypoxemiaduringone-lungventilation.ANESTHESIOLOGY2009;110:1402–11氣體交換無影響Epiduralblockdoesnotworsenoxygenationduringonelungventilationforlungresectionsunderisoflurane/nitrousoxideanaesthesia.EurJAnaesthesiol2005;22:363–8Theeffectsofremifentanilandthoracicepiduralonoxygenationandpulmonaryshuntfractionduringone-lungventilation.JCardiothoracVascAnesth2003;17:69–72Effectsofthoracicepiduralmeperidineonarterialoxygenationduringone-lungventilationinthoracicsurgery.JCardiothoracVascAnesth2003;17:302–5

改善氣體交換Thoracicepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesia:Thepreferredanesthetictechniqueforthoracicsurgery.AnesthAnalg2001;92:848–54Theeffectofthoracicepiduralanesthesiaonhypoxicpulmonaryvasoconstrictionindogs:Ananalysisofthepressure-flowcurve.AnesthAnalg1996;82:1049–55現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期日吸入氧濃度大潮氣量、高濃度氧高濃度氧——氧化應(yīng)激——釋放活性氧——肺血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞損傷——毛細血管膜通透性增高——肺損傷、肺水腫現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期日機械通氣肺損傷大潮氣量、高氣道壓通氣，尤其是COPD患者，更容易導(dǎo)致肺損傷PIP≥25vs15cmH2O(ALI：3倍于后者)壓力傷、剪切傷、生物傷、容量傷觸發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜損傷保護性通氣策略現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期日PEEP低潮氣量復(fù)合PEEP肺開放/復(fù)張策略允許性高碳酸血癥現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期日PEEP避免肺泡萎陷、保持開放狀態(tài)避免肺泡反復(fù)閉合/開放，減輕剪切傷提供呼氣末氧運輸、改善低氧血癥降低肺內(nèi)分流最佳PEEP？現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期日低潮氣量降低氣道壓力，尤其是吸氣壓減輕容量傷增加回心血量允許性高碳酸血癥肺不張的可能性ALI/ARDS/OLVDoesaprotectiveventilationstrategyreducetheriskofpulmonarycomplicationsafterlungcancersurgery?Arandomizedcontrolledtrial.Chest2011推薦為6ml/kg現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期日PEEP+低潮氣量現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期日肺開放/復(fù)張策略小潮氣量（<4ml/kg）吸入高濃度氧不加PEEP肥胖腹腔壓力過高縱隔擺動肺不張現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期日持續(xù)性肺膨脹高PEEP高PIP通氣高頻振蕩通氣俯臥位通氣氣道壓力釋放通氣雙水平正壓現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期日吸氣時間增加50%呼吸頻率12次/分PIP/PEEP從30/10cmH2O開始，經(jīng)過5次呼吸逐漸增加到35/15，5次呼吸后再增加到40/20。在40/20壓力下維持10次呼吸PIP逐漸降低到復(fù)張前的壓力水平，但是PEEP保持著8cmH2O現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期日40cmH2O+20cmH2OPEEP，連續(xù)10次

（共3min）

可以顯著改善肺泡萎陷，提高血氧飽和度，降低死腔量40cmH2O超過40s即可以造成局部炎癥因子升高，萎陷肺泡周圍肺組織的損傷理想的肺復(fù)張策略：緩慢、低壓力、梯度壓力增高（<40cmH2O）Lungrecruitmentimprovestheefficiencyofventilationandgasexchangeduringone-lungventilationanesthesia.AnesthAnalg2004.現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期日Impactofintraoperativelungprotectiveinterventionsinpatientsundergoinglungcancersurgery.CritCare2009現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期日高碳酸血癥高碳酸血癥起源于ARDS保護性通氣策略A：允許性高碳酸血癥B：治療性高碳酸血癥現(xiàn)在