肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

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肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

腦組織無特異性形態(tài)學(xué)改變，僅可見到原漿型星型膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大、細(xì)胞水腫；腦組織水腫。

目前認(rèn)為肝性腦病的發(fā)病機(jī)制是由于嚴(yán)重的肝臟疾患造成肝功能衰竭而導(dǎo)致的代謝紊亂、代謝毒物蓄積，從而引起腦組織的代謝和功能障礙。

1、氨中毒學(xué)說正常的血氨為59μmol/L(100μg/dL)

NH3NH4+，當(dāng)PH值升高時，血中非離子氨增加，進(jìn)而彌散入血，腦和腦脊液中的氨也隨之升高。因此堿中毒時彌散入腦的氨會增多。認(rèn)為氨是引起肝性腦病的主要因素。

根據(jù)bibliography（文獻(xiàn)）：

①患者常有血氨及腦脊液氨升高；

②高蛋白飲食及銨鹽可誘發(fā)肝性腦病，控制飲食或降低血氨后病情好轉(zhuǎn)；

③動物試驗給予大劑量銨鹽可誘發(fā)可逆性昏迷；

(1)血氨升高的原因

◆氨的生成增多：

1、肝硬化時門脈高壓，胃腸道淤血，腸道未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)成分增多

2、嚴(yán)重肝病合并腎功能不全時，血中尿素大量堆積

3、肝性腦病早期，躁動肌肉中腺苷分解增加

◆氨的清除不足：

1、氨的清除主要在肝內(nèi)經(jīng)合成尿素，再由腎排出體外

2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的ATP

3、鳥氨酸循環(huán)障礙，酶系統(tǒng)遭破壞，尿素合成減少

◆門-體側(cè)支循環(huán)的建立

(2)血氨升高對腦的毒性作用

1、干擾腦組織的能量代謝

2、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

◆氨與腦內(nèi)α-酮戊二酸結(jié)合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循環(huán)中斷，ATP生成減少。

◆谷氨酸形成過程中，消耗NADH，影響細(xì)胞呼吸鏈中氫的傳遞，導(dǎo)致ATP生成不足。

◆氨進(jìn)一步與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，這是一種ATP依靠性的氨化作用，又消耗大量ATP。

◆氨能抑制丙酮酸脫羧酶的活性，阻礙丙酮酸的氨化脫羧過程，使乙酰輔酸酶A生成不足，乙酰膽堿的合成減少?！舭迸c谷氨酸結(jié)合成谷氨酰胺，使谷氨酸減少，谷氨酰胺增多。

◆谷氨酸能經(jīng)谷氨酸脫羧酶脫羧生成γ-氨基丁酸。

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

認(rèn)為肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致肝性腦病。

根據(jù)：

①部分肝性腦病患者血液生物胺↑，與腦病嚴(yán)重程度平行；

②左旋多巴治療使體內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)增多，有一定效果；

（1）正常神經(jīng)遞質(zhì)生成及其作用（去甲腎上腺素和多巴胺）

●腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中去甲腎上腺素能神經(jīng)原的上行投射纖維，投射到大腦皮層——→維持覺醒狀態(tài)?！裰心X黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)原神經(jīng)纖維投射到紋狀體——→維持機(jī)體的協(xié)調(diào)運動。

（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及其毒性（苯乙醇胺和羥苯乙醇胺（鱆胺））

●肝功能衰竭時酪胺、苯乙胺的清除發(fā)生障礙。而進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β-羥化酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)楸揭掖及泛土u苯乙醇胺。

●苯乙醇胺和羥苯乙醇胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素相像，生物學(xué)效應(yīng)卻遠(yuǎn)不如正常神經(jīng)遞質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

3、血漿氨基酸失衡學(xué)說

根據(jù)：

①肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少；②切除肝臟的狗出現(xiàn)類似改變；

●結(jié)論：肝昏迷發(fā)生與血漿氨基酸不平衡有關(guān)

（1）血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡：支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。

（2）血漿色氨酸代謝異常

（3）γ-氨基丁酸學(xué)說

●肝功能下降時，胰島素滅活減少，過高的胰島素使肌肉、脂肪等組織攝取、利用支鏈氨基酸增多，導(dǎo)致血漿支鏈氨基酸減少；同時芳香族氨基酸分