水利工程竣工驗(yàn)收申請表

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工程試運(yùn)行申請表

工程名稱建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位合同工程造價(jià)合同工期外觀施工單位自檢狀況實(shí)測資料完成工程設(shè)計(jì)和合同約定狀況責(zé)令整改問題的執(zhí)行狀況工程款支付狀況工程質(zhì)量保修書簽定狀況平順合格齊全按合同約定全部完成已按整改方案執(zhí)行按合同支付合格監(jiān)理審核狀況工程地點(diǎn)斷面結(jié)構(gòu)長度、寬度開工日期完工日期完成工程造價(jià)實(shí)際工期合格合格齊全現(xiàn)工程已完成設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容，工程質(zhì)量符合法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。遺留問題已整改完畢并同意保修，特申請辦理工程試運(yùn)行申請手續(xù)。

施工單位（單位公章）：監(jiān)理單位（單位公章）：項(xiàng)目經(jīng)理：專業(yè)監(jiān)理工程師：企業(yè)（項(xiàng)目）技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：法定代表人：總監(jiān)理工程師：2023年月日2023年月日

附表二

分部工程質(zhì)量評定表

工程名稱：施工單位：序號23456789合計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日優(yōu)良率%總監(jiān)理工程師：年月日分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)數(shù)其中優(yōu)良項(xiàng)數(shù)備注1自評等級評定等級

質(zhì)量保證資料檢查表

（房屋建筑部分）

工程名稱項(xiàng)序目號1234建56筑78工910程11土建施工單位建筑設(shè)備施工單位資料文件名稱圖紙會審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄工程定位、放線記錄原材料出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告施工試驗(yàn)（含監(jiān)視抽檢）報(bào)告隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土質(zhì)量證明書地基驗(yàn)槽記錄樁基施工記錄及樁基工程竣工驗(yàn)收文件幕墻門窗工程檢測文件（“三性試驗(yàn)〞、結(jié)構(gòu)膠試驗(yàn)、相容性試驗(yàn)）地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢測文件分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄份數(shù)檢查狀況施工監(jiān)理自查審查

12單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄13工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理文件14新材料、新工藝施工記錄15竣工圖采曖衛(wèi)生燃?xì)夤こ?6171819202122圖紙會審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄系統(tǒng)清洗、灌水、通水試驗(yàn)記錄分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄竣工圖

項(xiàng)序目號資料文件名稱份數(shù)審查結(jié)果：監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師：年月日附表四

檢查狀況施工監(jiān)理自查審查23圖紙會審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄電氣安裝工程24材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告25設(shè)備調(diào)試記錄26絕緣及防雷接地電阻測試記錄27隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄28分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄29竣工圖通風(fēng)與空調(diào)工程30圖紙會審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄31材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告32管道試驗(yàn)及設(shè)備調(diào)試檢測記錄33隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄34分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄35竣工圖36圖紙會審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄電37單臺用冊梯38分部用冊工39電梯檢測報(bào)告程40電梯準(zhǔn)用證41竣工圖檢查結(jié)果：施工單位（蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日

單位工程觀感質(zhì)量評定表

工程名稱：監(jiān)理單位：評定等級序標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目名稱一級二級三級四級號分100%90%80%70%12345678910111213141516171819202122室內(nèi)23給排24水

建筑工程室外墻面室外大角外墻面橫豎線散水、臺階、明溝滴水槽（線）變形縫、水落管層面坡向?qū)用娣浪畬訉用婕?xì)部層面保護(hù)層室內(nèi)頂棚室內(nèi)墻面地面與樓面樓梯、踏步廁浴、陽臺泛水抽氣、垃圾道細(xì)木、護(hù)欄門安裝窗安裝玻璃油漆管道坡度、接口、支架、管件衛(wèi)生器具、支架、閥門、配件檢查口、掃除口、地漏102321223314(5)10102222(4)4424(6)332五級0備注

序號25室內(nèi)26采27曖項(xiàng)目名稱管道坡度、接口、支架、彎管散熱器及支架伸縮器、膨脹水箱管道坡度、接口、支架煤氣管與其他管距離線路敷設(shè)配電箱（盤、板）照明器具開關(guān)、插座防雷、動力標(biāo)準(zhǔn)分32221122222221221311一級100%評定等級二級三級四級90%80%70%五級0備注28室內(nèi)29煤氣30煤氣表、閥門31室32內(nèi)電33氣34安35裝36通風(fēng)管、支架37風(fēng)口、風(fēng)閥、罩38風(fēng)風(fēng)機(jī)39空風(fēng)管、支架40風(fēng)口、風(fēng)閥41調(diào)空氣處理室、機(jī)組運(yùn)行、平層、開關(guān)42電門43層門、信號系統(tǒng)梯44機(jī)房合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%總監(jiān)理工程師（簽名）：年月日

檢查人員（簽名）

單位工程質(zhì)量綜合評定表

工程名稱：施工單位：開工日期：年月日

項(xiàng)次項(xiàng)目自評情況評定情況

共分部，其中優(yōu)良分部，分部工程優(yōu)良率%，1質(zhì)量評定主體分部質(zhì)量等級總匯裝飾分部質(zhì)量等級安裝主要分部質(zhì)量等級

質(zhì)量保證資料其檢查項(xiàng)，其中符合要求2評定項(xiàng)，經(jīng)鑒定符合項(xiàng)應(yīng)得分觀感質(zhì)量3實(shí)得分評定得分率%

企業(yè)自評等級：監(jiān)理公司評定等級：

4企業(yè)經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：（公章）年月日年月日

工程竣工驗(yàn)收條件審核表

建設(shè)面積：結(jié)構(gòu)類型：竣工日期：年月日工程名稱建設(shè)單位工程地址層/棟建筑面積土建工程勘察單位施工單位設(shè)備安裝設(shè)計(jì)單位施工單位計(jì)劃驗(yàn)收監(jiān)理單位年月日日期竣工條件審核情況序號內(nèi)容審核結(jié)果1完成工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容2施工單位工程竣工報(bào)告3監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告4勘察、設(shè)計(jì)文件質(zhì)量檢查報(bào)告5完整的技術(shù)檔案和施工管理資料工程使用的主要建材、構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)6場試驗(yàn)報(bào)告7建設(shè)單位是否已按合同約定支付工程款8施工單位簽署的《工程質(zhì)量保修書》9規(guī)劃驗(yàn)收認(rèn)可文件10公安消防驗(yàn)收準(zhǔn)許使用文件11環(huán)保驗(yàn)收認(rèn)可文件12電梯準(zhǔn)用證及分部驗(yàn)收文件13燃?xì)夤こ舔?yàn)收證明文件安全監(jiān)視站出具的《建設(shè)工程施工安全評14價(jià)書》建設(shè)行政主管部門及工程監(jiān)視機(jī)構(gòu)責(zé)令15整改的問題是否已全部整改完畢土建監(jiān)視員簽字：設(shè)備監(jiān)視員簽字：年月日年月日監(jiān)視工程師簽字：年月日工程質(zhì)量安全監(jiān)視費(fèi)的交納狀況部門負(fù)責(zé)人簽字：年月日

工程竣工驗(yàn)收報(bào)告

（建筑工程）

工程名稱：

驗(yàn)收日期：

建設(shè)單位（蓋章）：

填寫說明

1、工程竣工驗(yàn)收報(bào)告由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫，向備案機(jī)關(guān)提交。

2、填寫要求內(nèi)容認(rèn)真，語言簡練，字跡明白。

3、工程竣工驗(yàn)收報(bào)告一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)視站、備案機(jī)關(guān)各持一份。

一、工程概況工程名稱建設(shè)面積結(jié)構(gòu)類型施工許可證號開工日期監(jiān)視單位建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位總包單位承建單位（土建）承建單位（設(shè)備安裝）承建單位（裝修）監(jiān)理單位施工圖審查單位

資質(zhì)證號工程地點(diǎn)工程造價(jià)層數(shù)監(jiān)理許可證號驗(yàn)收日期監(jiān)視編號地上：層地下：層

二、工程竣工驗(yàn)收實(shí)施狀況（一）驗(yàn)收組織

建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位和其他有關(guān)專家組成驗(yàn)收組，根據(jù)工程特點(diǎn)，下設(shè)苦干專業(yè)組。

1、組長副組長組員2、專業(yè)組專業(yè)組建筑工程建筑設(shè)備安裝工程通訊、電視、燃?xì)獾葘I(yè)工程工程質(zhì)保資料（二）驗(yàn)收程序

1、建設(shè)單位主持驗(yàn)收會議。

2、建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位介紹工程合同履約狀況和在工程建設(shè)各個(gè)

環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)狀況。3、審閱建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的工程檔案資料。4、驗(yàn)收組實(shí)地查驗(yàn)工程質(zhì)量。

5、專業(yè)驗(yàn)收組發(fā)表看法，驗(yàn)收組形成工程竣工驗(yàn)收看法并簽名。

組長組員

（三）工程質(zhì)量評定分部工程名稱地基與基礎(chǔ)工程評定等級質(zhì)量保證資料評定共核查項(xiàng)其中符合要求項(xiàng)經(jīng)鑒定符合要求項(xiàng)觀感質(zhì)量評定應(yīng)得：分實(shí)得：分得分率：%主體工程地面與樓面工程門窗工程裝飾工程屋面工程采曖衛(wèi)生及燃?xì)夤こ探ㄖ姎獍惭b工程通風(fēng)與空調(diào)工程電梯安裝工程

（四）驗(yàn)收人員簽名：姓名工作單位職稱職務(wù)

（五）工程竣工驗(yàn)收結(jié)論：竣工驗(yàn)收結(jié)論：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：（簽章）（簽章）法人代表：總監(jiān)理工程師：年月日年月日施工單位：（簽章）法人代表：年月日勘察單位：（簽章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日設(shè)計(jì)單位：（簽章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日

附表九

質(zhì)量保證書

填發(fā)日期：公司名稱地址商品房項(xiàng)目名稱竣工驗(yàn)收時(shí)間負(fù)責(zé)質(zhì)量保修部門聯(lián)系電話保修項(xiàng)目地基和主體結(jié)構(gòu)屋面防水墻面、廚房和衛(wèi)生間地面、地下室、管道滲漏墻面、頂棚抹灰層脫落地面空鼓開裂、大面積起砂門窗翹裂、五金件損壞衛(wèi)生潔具燈具、電器開關(guān)供冷系統(tǒng)和設(shè)備管道堵塞保修期限答復(fù)時(shí)限電話郵編工程質(zhì)量自評等級交付使用時(shí)間保修責(zé)任房地產(chǎn)開發(fā)公司承諾的其他保修項(xiàng)目

附表十

使用說明書

開發(fā)單位（公章）設(shè)計(jì)單位名稱地址電話名稱地址電話名稱地址電話名稱地址電話填發(fā)日期：郵編郵編郵編郵編使用說明和本卷須知施工單位監(jiān)理單位住宅部位結(jié)構(gòu)和裝修裝飾上水、下水供電設(shè)施、配電負(fù)荷通訊燃?xì)庀篱T、門窗承重墻防水層陽臺其他

附表十一

工程質(zhì)量監(jiān)視報(bào)告

目錄：

1．工程基本狀況表2．工程質(zhì)量評價(jià)表3．監(jiān)視結(jié)論及文字說明4．其他材料