消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┰缰衅谠\療方案

消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┰缰衅谠\療方案（2018版）一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：消渴病腎?。═CD編碼：BNV068）西醫(yī)病名：糖尿病腎?。↖CD-10編碼：E11.221+N083）二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高），或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變），都應(yīng)考慮到消渴病腎病（糖尿病腎?。Ｍ瑫r(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病）引起的尿蛋白增高、腎功能損傷的原因。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO頒布的《CKD

評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。臨床診斷依據(jù)：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）排除其他原因引起的腎損害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2。※糖尿病腎病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2

請遵照“慢腎衰”診療方案。（二）證候診斷1.本虛證候：（1）肺脾氣虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（4）脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。2.標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。（3）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情隨情緒波動(dòng)而增減，口苦咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。三、中醫(yī)藥綜合治療方法（一）辨證論治1.本虛證候（1）肺脾氣虛證

治法：健脾益肺

①推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減。可選用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。

②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。

③飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證

治法：健脾益腎

①推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液）。

②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。

③飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）肝腎陰虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎

①推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減?？蛇x用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。③飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（4）脾腎陽虛證

治法：溫補(bǔ)脾腎

①推薦方藥：理中湯合右歸丸加減。可選用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?/p>

②中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。

③艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。

④飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。2.標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證治法：利水化濁①

推薦方藥：五苓散、五皮飲加減。可選用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。

針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周三次，10次一療程。③飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）血瘀證治法：活血化瘀

①推薦方藥：血府逐瘀湯加減?？蛇x用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②

灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。④飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。（3）氣滯證治法：行氣解郁

①推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。

②針灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。

③藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、陳皮等。忌生冷、油膩之品。（二）其他中醫(yī)特色療法

①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝成80度角，潤滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10～15cm。松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開水5～10ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。

此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外治療法。

（三）西醫(yī)治療可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD

評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)重視飲食合理,心理教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。1.飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則，保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。2.心理教育：針對性開展消渴病腎病科學(xué)知識宣教，指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。3.運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息和活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和過度勞累、熬夜，宜散步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。四、難點(diǎn)分析（一）難點(diǎn)分析：在消渴腎病的治療過程中我們發(fā)現(xiàn)目前仍存在以下方面的難點(diǎn)難點(diǎn)：糖尿病腎病中期病情遷延，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重貧血、免疫功能低下,極易合并各種感染，中藥如何預(yù)防、控制感染。（二）針對難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對思路糖尿病腎病中期，主要矛盾不是限制熱量、限制蛋白質(zhì),而是連固定量的熱量和蛋白質(zhì)也難以攝入。治療上要開胃進(jìn)食,補(bǔ)充營養(yǎng),提高抗病能力。我們科室依據(jù)經(jīng)典古方加減化裁，制成扶正養(yǎng)元湯（協(xié)定方）提高糖尿病腎病患者免疫水平；八正煎劑治療糖尿病腎病合并急性泌尿系感染或慢性期急性發(fā)作得到較滿意療效。五、療效評價(jià)由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長，住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個(gè)體化治療方案，療效判定應(yīng)在長期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。癥狀無（0分）輕（2）分中（4分）重（6分）水腫無晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫明顯，按之深陷不起氣短乏力無偶感氣短乏力，可堅(jiān)持體力勞動(dòng)活動(dòng)后即感氣短乏力，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)休息后仍感氣短乏力，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)畏寒肢冷無全身略感畏寒肢體偏涼全身明顯畏寒肢體冷涼全身特別畏寒肢冷如冰腰膝酸軟無偶有腰膝酸軟經(jīng)常腰膝酸軟，時(shí)而作痛腰部酸痛持續(xù)不解，經(jīng)常作痛咽干口渴無偶有咽干口渴喜飲咽干口渴多飲五心煩熱或手足心熱無偶有五心煩熱或手足心熱時(shí)有五心煩熱或手足心熱五心煩熱或手足心發(fā)燙，欲持冷物大便干結(jié)無大便干燥，排出硬而費(fèi)力大便硬結(jié)，2～3天1行大便硬結(jié)，3天以上一行小便黃赤無尿黃赤尿黃赤，量少尿黃赤，量少，澀痛嘔惡納呆無飲食稍減，偶有惡心飲食明顯減少，時(shí)有惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí)惡心，時(shí)有嘔吐大便粘膩無大便略粘膩大便粘膩大便粘膩，排便困難口苦無晨起口苦，或口中微苦口苦不知食味口苦而澀肢體困重?zé)o僅有困重感，尚未礙及活動(dòng)肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力肢體沉重如裹，活動(dòng)困難影響日常生活肢體麻木無肢體某一部位偶有麻木時(shí)有四肢麻木時(shí)常肢體麻木，且檢查有異常感覺定位刺痛，夜間加重?zé)o偶有某部位局限性刺痛時(shí)有不同部位刺痛多部位持續(xù)刺痛急躁易怒無偶有時(shí)有發(fā)生，脾氣暴躁經(jīng)常發(fā)生，情緒急躁情緒抑郁，喜嘆息無無明顯誘因，有時(shí)發(fā)生無明顯誘因，經(jīng)常發(fā)生無明顯誘因，特別容易發(fā)生，難以自控中醫(yī)證候積分

=(

治療前總積分-治療后總積分)／治療前總積分×100％2.西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD

評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小時(shí)尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結(jié)果評定