術(shù)后腎功能衰竭

術(shù)后腎功能衰竭第1頁/共59頁4/14/20232

目錄術(shù)后腎衰竭腎移植術(shù)后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點(diǎn)熟悉了解第2頁/共59頁4/14/20233

第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)

是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實(shí)質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。第3頁/共59頁4/14/20234一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)1？2？3？4？1？2？3？4？5？第4頁/共59頁4/14/20235

腎前性二、分類腎性

腎后性

第5頁/共59頁4/14/20236三、腎功能監(jiān)測(cè)GFR功能監(jiān)測(cè)

1、血Cr2、血BUN

GFR功能GFR功能1/3以上血Cr不是反映GFR的敏感指標(biāo)正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指標(biāo)第6頁/共59頁4/14/20237

3、血BUN/Cr正常值為10>20:1>10:1腎前性因素腎實(shí)質(zhì)性疾病第7頁/共59頁4/14/20238

4.GFR菊粉清除率肌酐清除率測(cè)定GFR的金指標(biāo)正常值2.0~2.3ml/s程序復(fù)雜,不常規(guī)使用第8頁/共59頁4/14/20239

5.自由水清除率有早期診斷價(jià)值-30-30~-25-15~0-25~-15正常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴(yán)重?fù)p害第9頁/共59頁4/14/202310

6.血B2微蛋白測(cè)定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時(shí),血B2微蛋白水平升高第10頁/共59頁4/14/202311

7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)反映腎臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升高?第11頁/共59頁4/14/202312

1.FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能<1%腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小球腎炎>1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監(jiān)測(cè)第12頁/共59頁4/14/202313

2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小時(shí)<17ml無尿:24h尿量<100ml第13頁/共59頁4/14/202314

3、尿比重與尿濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)正常尿比重1.015~1.025正常尿滲透壓600~1000mOsm/kg.H2O第14頁/共59頁4/14/202315

胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴(kuò)張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙（一）腎前性氮質(zhì)血癥常見原因四、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死腎動(dòng)脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）第15頁/共59頁4/14/202316(二)急性腎小管壞死

1、原因１、腎血流灌注不足

是主要發(fā)病原因，占５０％２、腎毒性損害

外源性

內(nèi)源性

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(三)、

發(fā)病機(jī)制

1、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變

腎總血流量減少

腎總血流量減少

腎小球灌注壓下降

休克或嚴(yán)重血容量不足第17頁/共59頁4/14/202318

各種原因↓低血壓（MAP<80mmHg）↓興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少↓腎血流重新分布↓腎皮質(zhì)血流減少↓腎小管對(duì)鈉、水、尿素再吸收增加↓↓↓↓

尿鈉↓、尿量↓尿滲透壓↑血BUN、Cr↑↓腎前性氮質(zhì)血癥第18頁/共59頁4/14/202319

2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞受損脫落細(xì)胞等使腎小管閉塞腎小管內(nèi)壓升高GFR下降第19頁/共59頁4/14/202320

3、腎小球超濾系數(shù)下降Kf=單個(gè)腎小球?yàn)V過率有效濾過壓腎毒性或缺血

血管收縮

減少毛細(xì)血管表面積第20頁/共59頁4/14/202321

毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管內(nèi)腎間質(zhì)水腫4、返漏學(xué)說第21頁/共59頁4/14/202322(四)病理生理

1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml第22頁/共59頁4/14/202323

GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓第23頁/共59頁4/14/202324

GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復(fù)多尿期第24頁/共59頁4/14/202325

GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN，Cr第25頁/共59頁4/14/202326四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(一)、臨床表現(xiàn)1.尿量少尿型非少尿型<400ml/d5~10日,最長(zhǎng)可達(dá)60天第26頁/共59頁4/14/202327

2.尿比重固定在1.010左右第27頁/共59頁4/14/202328

3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度?尿肌酐?第28頁/共59頁4/14/202329

4.電解質(zhì)紊亂(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?第29頁/共59頁4/14/202330

5.水平衡失調(diào)6.酸堿平衡失調(diào)7.氮質(zhì)血癥9.貧血與出血8.高血壓10.消化道功能紊亂第30頁/共59頁4/14/202331

(二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2？3？4？5？6？第31頁/共59頁4/14/202332五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現(xiàn)少尿

最主要癥狀詢問病史

？第32頁/共59頁4/14/202333

（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測(cè)定4.自由水清除率的測(cè)定第33頁/共59頁4/14/202334

1.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(2)尿生化檢查(3)其他檢查2.?1.?3.?2.尿鈉?1.尿比重?3.滲透壓?2.尿糖?1.尿PH?3.尿隱血?4.尿蛋白?第34頁/共59頁4/14/202335

2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:1第35頁/共59頁4/14/202336

3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測(cè)定判斷腎小管功能狀況<1%提示?>1%提示?第36頁/共59頁4/14/202337

4.自由水清除率的測(cè)定早期診斷價(jià)值-30~-25提示?-25~-15提示?-15~0提示?

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(三)、診斷實(shí)驗(yàn)1.液體補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)2.尿激發(fā)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?目的意義?第38頁/共59頁4/14/202339

(四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查功能性ARF器質(zhì)性ARF尿滲量（mmol/L）>500<350尿比重>1.020<1.0尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20自由水清除率(%)<-20>-1排鈉分?jǐn)?shù)（尿鈉x血肌酐）<1>1

血鈉x尿肌酐腎衰竭指數(shù)（尿鈉）<1>1

尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色顆粒管型第39頁/共59頁4/14/202340

六、治療（一）原發(fā)病的治療第40頁/共59頁4/14/202341

（二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴(kuò)張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他第41頁/共59頁4/14/202342

初發(fā)期腎功能開始下降→確定腎功能衰竭特點(diǎn)：如能確認(rèn)和消除其原發(fā)病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復(fù)的可能。

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（三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控制水和鈉攝入量2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法第43頁/共59頁4/14/202344

少尿期可持續(xù)數(shù)小時(shí)~6周或更長(zhǎng)的時(shí)間少尿病人：腎功能大多需10~16天才能自發(fā)得

到恢復(fù)，非少尿病人，其恢復(fù)時(shí)間約需5~8天

此期易發(fā)生ARF的多種并發(fā)癥，如高血

壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點(diǎn)第44頁/共59頁4/14/202345

(四)多尿期治療掌握治療原則第45頁/共59頁4/14/202346

（五）恢復(fù)期治療

特點(diǎn)：（1）腎功能開始改善，表現(xiàn)為血清

BUN和Cr逐漸降至正常。（2）非少尿病人尿量開始增加進(jìn)入多尿期。（3）應(yīng)密切注意嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。（4）腎功能通常在4周內(nèi)恢復(fù)。

第46頁/共59頁4/14/202347腎移植術(shù)后常見問題及治療原則

一、術(shù)后一般處理

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（一）液體治療

密切監(jiān)測(cè)尿量和CVP保持CVP在10~15cmH2O，尿量在70m