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機械通氣參數(shù)設置與調整協(xié)和呼吸科第1頁/共57頁機械參數(shù)的設置和調整

通氣機的設計原理機械通氣常規(guī)參數(shù)的設置機械通氣常規(guī)參數(shù)的調整第2頁/共57頁一、機械通氣的設計原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個過程:病人--模式--方式--參數(shù)第3頁/共57頁機械通氣工作方式

壓力預置型容量預置型成比例通氣型

第4頁/共57頁PC第5頁/共57頁PS第6頁/共57頁VC第7頁/共57頁容量預置型通氣與壓力預置型通氣比較氣體混合和V/Q比值人機協(xié)調性氣壓傷危險通氣量保證壓力通氣預置型在前三個方面占優(yōu)。第8頁/共57頁人機協(xié)調性

PS>PC>VC第9頁/共57頁第10頁/共57頁通氣方式觸發(fā)限制切換指令(控制)機器機器機器容量時間流量容量(時間)壓力時間壓力時間輔助病人機器機器容量病人流量容量(時間)壓力病人壓力時間壓力支持病人機器(壓力)病人自主病人病人病人第11頁/共57頁三個變量的分類觸發(fā):時間、壓力、流量、(圖形)限制:流量、壓力切換:壓力、時間、流量、(圖形)第12頁/共57頁Pawt切換方式觸發(fā)方式0機械通氣的幾個部分第13頁/共57頁二、通氣機常規(guī)參數(shù)設置

第14頁/共57頁呼氣末正壓(PEEP)好處:·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量

·使萎陷的肺泡復張

·對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響

·改善V/Q比例

·增加肺的順應性,減少呼吸功

·防止VILI(ventilator-inducedlunginjury)第15頁/共57頁PEEP有血流動力學方面的不利影響:減少回心血量,使心輸出量減少減少肝、腎等重要器官的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓第16頁/共57頁PEEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應用:PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP時血流動力學的不利影響。第17頁/共57頁最佳PEEP的選擇P-V曲線的應用:第18頁/共57頁返回:1、2第19頁/共57頁拐點壓力水平(臨床初步的測定結果):8~12cmH2O

PEEP一般不高于15cmH2O。同時單側肺疾病慎用PEEP。第20頁/共57頁ARDS患者PEEP的選擇:第一種方法(VC法):在定容通氣時,先將PEEP設定在6~8cmH2O水平,每次抬高PEEP2cmH2O,觀察Pplat,如果Pplat抬高<2cmH2O,那么說明PEEP還有上抬的空間,PEEP增加到Pplat抬高>2cmH2O時,則說明PEEP增加太過,應選用低些的值。(注意:Pplat不能>35cmH2O)第二種方法(PC法):在定容通氣時,先將PC設置在30cmH2O,PEEP設定在6~8cmH2O水平,每次抬高PEEP2cmH2O,監(jiān)測呼出Vt,計算C=Vt/(PC-PEEP),C增加,說明PEEP還能增加,當C出現(xiàn)變小的情況時,說明PEEP設置的值偏大,應選用低些的值。第21頁/共57頁PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應用:改善觸發(fā)能力改善氣體分布第22頁/共57頁PEEP與PEEPi第23頁/共57頁第24頁/共57頁PEEP在其他方面的應用:急性左心衰:減輕左心前后負荷,增加心臟的順應性,改善左心功能。嚴重哮喘病人慎用。第25頁/共57頁2、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)流量觸發(fā)第26頁/共57頁·壓力觸發(fā):-0.5~-2.0cmH2O

·流量觸發(fā):基礎流量,觸發(fā)流量

*注意PEEPi的影響第27頁/共57頁3、潮氣量Vt一般為:5~15ml/kg第28頁/共57頁

需要考慮的因素:病人身材基礎Vt水平胸肺順應性氣道阻力通氣機可壓縮容量的丟失(通氣機的死腔)氧合與通氣情況如何避免氣壓傷第29頁/共57頁重要的是:避免局部的肺泡過度擴張

·Vt在P-V曲線的陡直段

·保證Ppeak<40cmH2O.Pplat<35cmH2O

通氣機死腔

·通氣機管道順應性2~3ml/cmH2O第30頁/共57頁不同疾病Vt的預設值也有不同:COPD:7~9ml/kgARDS:6~8ml/kg第31頁/共57頁4、吸氣流速方波減速波正弦波第32頁/共57頁減速波的好處:較高的平均Paw有利于氣體分布較低的Ppeak較好的人機協(xié)調性第33頁/共57頁流速常規(guī)設置:成人40~100L/min平均60L/min嬰幼兒4~10L/min第34頁/共57頁5、通氣頻率在控制通氣時:成人:12~20次/分老年人,急性或慢性限制性肺疾病:

20~25次/分第35頁/共57頁6、吸氣時間與吸呼比Ti=0.8~1.2sI:E=1:2~1:1.5*I:E=(吸氣時間+暫停時間):呼氣時間第36頁/共57頁I;E〈1:2時一般可以避免氣體陷閉在控制型通氣時,延長吸氣時間或增加I:E可增加平均氣道壓,而改善氣體分布和氧合。第37頁/共57頁反比通氣時,auto-PEEP的作用:不同的auto-PEEP的分布與阻抗分布相一致。(尚無研究表明:在ARDS時,阻抗的分布與通氣狀況具有較好的相關性。)但一些研究發(fā)現(xiàn),在ARDS早期,當肺單位還可以復張時,延長吸氣時間(不管是否達到反比)應該是最有效的。第38頁/共57頁吸氣時間的調節(jié):直接設置吸氣時間吸氣時間百分比設定I:E設定吸氣流量與吸氣停頓時間的設定第39頁/共57頁7、FiO2吸氧濃度MV初始階段,可給予高的FiO2以后降低FiO2,使之〈50%若FiO2〈50%時SaO2難以〉90%時可加用PEEP,增加平均氣道壓等措施。第40頁/共57頁8、濕化器氣管插管病人:輸送氣體溫度應為33±2℃

提供至少30mg/L的水蒸氣濕化量每日500ml為宜,并根據(jù)痰液性狀進行調整。第41頁/共57頁兩種通氣方式的轉換VPV轉換成PPV

方法:維持Vt,吸氣時間,平均氣道壓,頻率和PEEP第42頁/共57頁第43頁/共57頁PPV向VPV轉換方法:維持呼出潮氣量,吸氣時間,平均氣道壓第44頁/共57頁平均氣流的計算:圖第45頁/共57頁返回第46頁/共57頁峰流速的計算:VpeakVfinalVfinal值的預設第47頁/共57頁返回第48頁/共57頁返回第49頁/共57頁如果Ti’<Ti(設定),那么Ti-Ti’可用吸氣末暫停來維持。第50頁/共57頁三、通氣機常規(guī)參數(shù)的調整為達到并維持PaO2目標值的通氣機參數(shù)調整為維持恰當PaCO2和PH目標值的通氣機參數(shù)調整為加強病人-通氣機協(xié)調性的通氣機參數(shù)調整第51頁/共57頁1、為達到并維持PaO2目標值的通氣機參數(shù)調整增加FiO2加用恰當?shù)腜EEP延長吸氣時間降低氧耗和增加氧輸送第52頁/共57頁2、為維持恰當PaCO2和PH目標值的通氣機參數(shù)調整

PH在7.3

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