機(jī)械通氣在COPD病人中的應(yīng)用及護(hù)理

機(jī)械通氣在COPD病人中的應(yīng)用及護(hù)理第1頁(yè)/共57頁(yè)目錄COPD相關(guān)基本知識(shí)1機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)2COPD病人行有創(chuàng)機(jī)械通氣的

監(jiān)護(hù)與護(hù)理3吸痰的操作技術(shù)及注意事項(xiàng)4第2頁(yè)/共57頁(yè)病例

患者，男，74歲，因“COPD急性發(fā)作、2型呼吸衰竭”急診收治入院。體格檢查：T：38.0℃，脈搏：130次/分，微弱呼吸，血壓130/80mmHg.患者神志不清，面色及四肢末端明顯紫紺，呼吸極度困難急查血?dú)馐荆篜H值：7.12，PaO2:50mmHg,PaCO2:118mmHg.立即行氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸，請(qǐng)問(wèn)如何設(shè)置呼吸機(jī)模式和參數(shù)？（體重：70kg)第3頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本概念第4頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)

當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為COPD?；疾÷屎退劳雎矢叩?頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)COPD急性發(fā)作（AECOPD）的定義：呼吸困難加重痰量增多痰液變膿有時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、喘息等癥狀第6頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)AECOPD常見(jiàn)誘發(fā)因素：支氣管-肺部感染—最常見(jiàn)大氣污染肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全等第7頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)

呼吸衰竭簡(jiǎn)稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。分為低氧血癥型（1型）呼衰和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（2型）呼衰。第8頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制：COPD急性加重時(shí)，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過(guò)呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。第9頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)低氧血癥與缺氧的區(qū)別低氧血癥：是指血氧含量降低。缺氧：是指因氧供減少、氧耗增加或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程?？煞譃樗姆N類型：低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧第10頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)推薦應(yīng)用NPPV：1、病情較輕（動(dòng)脈血PH值大于7.35，PaCO2大于45mmHg）的患者2、出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25<動(dòng)脈血pH值<7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者3、出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（動(dòng)脈血pH值<7.25)患者，可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2小時(shí)）試用4、有創(chuàng)正壓通氣條件不具備或患者及（或）家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)第11頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)AECOPD進(jìn)行IPPV的適應(yīng)癥：1、危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2小于200mmHg）2、PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（動(dòng)脈血PH值小于等于7.2）3、嚴(yán)重的神志障礙4、嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6、氣道分泌物多且引流障礙7、NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者第12頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)AECOPD行IPPV時(shí)應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。盡量避免氣管切開機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2008年）第13頁(yè)/共57頁(yè)COPD相關(guān)基本知識(shí)IPPV治療AECOPD患者時(shí)，應(yīng)如何選擇通氣模式？第14頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)第15頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)自主呼吸的過(guò)程：壓力和容量的變化膈肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積變大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流（壓）入肺中第16頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)被動(dòng)呼氣主動(dòng)吸氣第17頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)機(jī)械通氣原理呼吸機(jī)設(shè)計(jì)原理就是根據(jù)人體主動(dòng)性吸氣和被動(dòng)性呼氣的過(guò)程應(yīng)用機(jī)械方式完成人工通氣。目前主要采用呼吸道直接加壓法，即在呼吸道開口處直接施加正壓（超過(guò)肺泡壓），使氣流強(qiáng)制進(jìn)入肺泡內(nèi)，形成吸氣。然后去掉施加壓力，使呼吸道開口處轉(zhuǎn)為大氣壓（小于肺泡壓），則肺泡氣排出體外，形成呼氣。第18頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)—電子打氣筒第19頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)第20頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)呼吸機(jī)組成1、主機(jī)：由控制和監(jiān)測(cè)單元以及內(nèi)部氣路結(jié)構(gòu)組成2、氣源：氧氣、壓縮空氣3、輔助裝置：濕化器和霧化器、管道固定架4、管道系統(tǒng)5、支持設(shè)備：負(fù)壓吸引裝置、血?dú)夥治鰞x等第21頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)呼吸機(jī)面板VCV：容量控制通氣PCV：壓力控制通氣A/C:輔助/控制SIMV：同步間歇指令通氣SPONT：自主呼吸PSV：壓力支持第22頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)常用參數(shù)設(shè)置原則：兼顧呼吸和循環(huán)參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，吸／呼比，氣道壓力，吸氣峰流速及吸入氧濃度潮氣量（VT）：成人8～12ml/Kg呼吸頻率：一般為12～20次/分；吸/呼比（I/E）：通常1：1.5～2左右第23頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)常用參數(shù)設(shè)置峰值流量（速）：有自主呼吸—40～60L/min。觸發(fā)敏感度：設(shè)定病人帶動(dòng)呼吸機(jī)所需要產(chǎn)生的負(fù)值壓。1）壓力觸發(fā)：0.5～2cmH2O2）流量觸發(fā)：2～5L/min吸入氧濃度（FiO2）：原則：用最低的氧濃度，維持PaO2在60～80mmHg。第24頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)報(bào)警參數(shù)的設(shè)定分鐘通氣量過(guò)高或過(guò)低報(bào)警：↑或↓預(yù)計(jì)值的10%。潮氣量過(guò)高或過(guò)低報(bào)警：↑或↓預(yù)計(jì)值的10%。呼吸頻率過(guò)高報(bào)警：↑預(yù)計(jì)值4～8次/分。氣道高壓報(bào)警：不宜超過(guò)45mmH2O氣道低壓報(bào)警：8～6mmH2O無(wú)自主呼吸報(bào)警：10秒。提示呼吸機(jī)在10秒未測(cè)到病人呼吸，同時(shí)救命通氣被啟動(dòng)。第25頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)平均氣道壓（MAP）：為數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值。與影響氣道峰壓的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。其大小直接與對(duì)心血管系統(tǒng)的影響有關(guān)。ＭＡＰ增大會(huì)引起心臟回流及輸出減少。盡量低于25cmH2O氣道壓力：呼吸過(guò)程中氣道的動(dòng)態(tài)壓力第26頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)氣道阻力:患者氣道產(chǎn)生的阻力氣道峰壓（PIP）：用于克服胸肺粘滯阻力和彈性阻力。呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高。當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓有關(guān)。最好限制在35-40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第27頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)吸氣平臺(tái)壓（IPP）：用于克服胸肺彈性阻力。在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)。反映了機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力，并決定肺泡的擴(kuò)張程度，是引起氣壓傷的直接原因。若吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時(shí)間，可反映肺泡壓。IPP反映肺部順應(yīng)性，IPP增大反映肺部順應(yīng)性變差。正常值為5-13cmH2O，IPP盡量小于35cmH2O第28頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)方法1.使用容量控制通氣，維持I：E＞1：42.采用高吸氣流速，保證充足呼氣時(shí)間，避免產(chǎn)生auto-PEEP3.為使auto-PEEP降至最低，可采用降低分鐘通氣量、容許性高碳酸血癥策略4.適當(dāng)加用低于auto-PEEP的外源性PEEP可降低呼吸功5.盡量維持平臺(tái)壓低于35cmH2O6.機(jī)械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預(yù)防氣壓傷的發(fā)生氣道阻塞性疾病的機(jī)械通氣指南第29頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí)病人類型潮氣量（VT）通氣頻率(f)成人正常肺8-10ml/kg8-12bpmCOPD<8-10ml/kg8-10bpmARDS<8-10ml/kg>12-20bpm限制性肺疾病<10ml/kg>12-20bpm兒童8-16歲8-10ml/kg20-30bpm0-8歲6-8ml/kg23-35bpm機(jī)械通氣指南（2008年）機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)方法第30頁(yè)/共57頁(yè)COPD病人行有創(chuàng)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與護(hù)理第31頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)及護(hù)理病人的觀察及護(hù)理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)鼻飼的護(hù)理撤機(jī)的護(hù)理氣管插管拔除的護(hù)理第32頁(yè)/共57頁(yè)病人的觀察和護(hù)理第33頁(yè)/共57頁(yè)病人的觀察和護(hù)理一般生命體征的監(jiān)護(hù)T、P、R、BP、皮膚、神志變化及尿量，并做好記錄第34頁(yè)/共57頁(yè)病人的觀察和護(hù)理胸部體征機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱、強(qiáng)弱相等（插管深度、固定情況、氣囊充盈情況）第35頁(yè)/共57頁(yè)病人的觀察和護(hù)理RR、VT、MV的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步第36頁(yè)/共57頁(yè)病人的觀察和護(hù)理監(jiān)測(cè)SPO2動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)護(hù)理記錄單：插管時(shí)間、插管途徑、深度、吸出痰液的色質(zhì)量第37頁(yè)/共57頁(yè)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)第38頁(yè)/共57頁(yè)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)密切觀察呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)注意呼吸機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因及時(shí)排除故障如故障不能排除，首先應(yīng)斷開呼吸機(jī)，如病人無(wú)自主呼吸，應(yīng)使用簡(jiǎn)易呼吸囊第39頁(yè)/共57頁(yè)鼻飼的護(hù)理第40頁(yè)/共57頁(yè)鼻飼的護(hù)理抬高床頭每次鼻飼前應(yīng)檢查氣囊的壓力鼻飼前抽吸胃液采用間斷、持續(xù)鼻飼法第41頁(yè)/共57頁(yè)機(jī)械通氣撤機(jī)的護(hù)理第42頁(yè)/共57頁(yè)撤機(jī)的護(hù)理掌握撤機(jī)指征：1、引起呼衰的誘發(fā)因素得到有效控制2、患者神志清楚，可主動(dòng)配合3、患者自主呼吸恢復(fù)，有張口和咳嗽的能力4、通氣和氧合功能良好-動(dòng)脈血?dú)夥治?、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未使用升壓藥或升壓藥劑量較小第43頁(yè)/共57頁(yè)撤機(jī)的護(hù)理撤機(jī)方法：降低部分通氣支持模式的支持力度，直至過(guò)渡到完全自主呼吸第44頁(yè)/共57頁(yè)撤機(jī)的護(hù)理做好病人的心理護(hù)理在撤機(jī)過(guò)程中，鼓勵(lì)病人多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強(qiáng)自信心。語(yǔ)言、非語(yǔ)言的交流第45頁(yè)/共57頁(yè)氣管插管拔除的護(hù)理第46頁(yè)/共57頁(yè)氣管插管拔除的護(hù)理用物的準(zhǔn)備徹底清除氣管及口腔分泌物拔管前充分給氧拔管動(dòng)作輕柔快捷拔管后密切觀察病人有無(wú)喉頭水腫等喉梗阻的表現(xiàn)，包括異常喘鳴音、呼吸困難、循環(huán)不穩(wěn)定等，及時(shí)通知醫(yī)生處理保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物第47頁(yè)/共57頁(yè)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣COPD患者到了PIC窗時(shí)間后，患者痰液引流問(wèn)題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無(wú)創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預(yù)后。第48頁(yè)/共57頁(yè)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣何謂“PIC窗”？在IPPV5-7天時(shí)，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為肺部感染控制窗。第49頁(yè)/共57頁(yè)保持呼吸道通暢重點(diǎn)——?dú)獾婪置谖锏那宄挡僮骷夹g(shù)第50頁(yè)/共57頁(yè)吸痰操作技術(shù)評(píng)估病人是否需要?dú)夤軆?nèi)吸痰。時(shí)機(jī)包括：1、聽診呼吸音粗糙，有痰鳴音2、咳嗽3、PaO2,SpO2降低4、呼吸頻率加快5、呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警6、翻身前7、主訴8、進(jìn)食前第51頁(yè)/共57頁(yè)吸痰操作技術(shù)

充分評(píng)估病人↓

吸痰前給予吸純氧2-3分鐘，觀察SpO2↓

根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液↓

檢查吸引負(fù)壓，檢查吸痰管有效期及包裝↓

右手帶無(wú)菌手套持吸痰管保持無(wú)菌↓

開放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時(shí)間<10-15秒，同時(shí)觀察生命體征及痰液性質(zhì)、