機械通氣的應(yīng)用

機械通氣的應(yīng)用第1頁/共60頁機械通氣從20世紀(jì)20年代第一臺負壓通氣機--鐵肺問世至今，機械通氣已走過70余年。它經(jīng)歷了從負壓至正壓、從不同步至同步、從簡單機械至高度自動化及智能化的歷程。這種變化是建立在電子及自動技術(shù)的發(fā)展，以及對呼吸生理的深入了解和臨床實踐總結(jié)的基礎(chǔ)之上。第2頁/共60頁

定義機械通氣是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭、氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）的一種治療措施。通常以PaCO2的異常增高作為標(biāo)志性參數(shù)第3頁/共60頁機械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體的需要改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進一步損傷肺內(nèi)霧化吸入治療促進肺或氣道的愈合預(yù)防性機械通氣用于休克等情況下的呼吸衰竭的預(yù)防性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。第4頁/共60頁應(yīng)用呼吸機的常見臨床疾病1、ARDS2、呼吸心跳驟停3、哮喘4、COPD的急性加重5、呼吸衰竭6、藥物過量7、嚴(yán)重的神經(jīng)-肌肉疾病。8、頭部創(chuàng)傷9、心胸部手術(shù)后10、敗血癥11、胸部創(chuàng)傷第5頁/共60頁呼吸機治療的相對禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第6頁/共60頁經(jīng)口困難插管的處理：選擇經(jīng)鼻氣管插管盡量選擇清醒插管盡量不用肌松劑纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管氣管切開應(yīng)用阻塞食道通氣管應(yīng)用喉罩第7頁/共60頁氣囊的管理維持氣囊內(nèi)壓在15~20mmHg水平。采用分次少量充氣的方法或最小漏氣技術(shù)。通過胸片觀察：如果氣囊和氣管內(nèi)徑之比大于1.5：1，則表明氣囊充氣過度。第8頁/共60頁呼吸機工作原理的示意圖第9頁/共60頁常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣第10頁/共60頁控制通氣

（controlledventilation,CV）呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸如果自主呼吸頻率過快，與呼吸機對抗時，為保證通氣量的穩(wěn)定，也可將患者的自主呼吸抑制，行控制通氣。常用通氣模式第11頁/共60頁控制通氣容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸機按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸機按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作常用通氣模式第12頁/共60頁輔助通氣

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。關(guān)鍵是預(yù)設(shè)好恰當(dāng)?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度

常用通氣模式第13頁/共60頁輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A-CV）CV和AV的有機結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。常用通氣模式第14頁/共60頁間歇指令通氣

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（SIMV）?？梢罁?jù)病情需要提供從0~100%之間的支持，屬于部分通氣支持

常用通氣模式第15頁/共60頁壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）

患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。常用通氣模式第16頁/共60頁

指令每分鐘通氣

（mandatoryminuteventilation,MMV)

呼吸機按預(yù)定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分則由呼吸機提供，如果患者的自主通氣大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機不再送氣。常用通氣模式第17頁/共60頁壓力釋放通氣（pressurereleaseventilation,PRV）以間歇釋放PEEP，降低氣道壓和減少功能殘氣來增加肺泡通氣。氣道壓降低，呼出氣量增加，發(fā)生大呼氣，CO2排出增多，肺功能殘氣量減少缺點是其潮氣量受肺順應(yīng)性及壓力釋放時間的影響第18頁/共60頁

雙相氣道正壓（Biphasicpositiveairwaypressure,BiPAP）持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）成比率通氣（proportionalassistventilation,PAV）第19頁/共60頁呼吸機的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報警界限第20頁/共60頁潮氣量（Tidalvolume,VT）VT的設(shè)定因人而異，范圍5~15ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重設(shè)定VT必須參考呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力、PaO2、PaCO2、氣道壓。VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第21頁/共60頁潮氣量（Tidalvolume,VT）實際顯示的呼氣潮氣量明顯低于設(shè)定的VT時，提示呼吸機管道漏氣或支氣管胸膜瘺。一般情況下，可以先設(shè)定VT為10~12ml/kg體重，患者穩(wěn)定后，將VT減至5～8ml/kg體重（使平臺壓低于35cmH2O，避免氣壓傷）大VT神經(jīng)外科，過度通氣、呼堿有利于降低顱內(nèi)壓10~12ml/kg中VT：一般術(shù)后病人8~10ml/kg小VT：ARDS或COPD,氣胸

6-8ml/kg如通氣量不足，可提高呼吸頻率。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第22頁/共60頁呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）如患者的一般情況穩(wěn)定起始呼吸頻率一般為12~20次/min。心臟驟停：2005心肺復(fù)蘇指南中指出呼吸頻率應(yīng)為8-10次/分，潮氣量400ml,避免過度通氣。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第23頁/共60頁呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）如果呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。如果呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。限制性肺部疾病患者需要設(shè)定更快的呼吸頻率。慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低通氣策略的患者則設(shè)定較慢的呼吸頻率。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第24頁/共60頁吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第25頁/共60頁吸氣末正壓時間(PAUSE)指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，0.1-0.3秒,一般不超過呼吸周期的10%。較長的吸氣暫停有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。吸氣暫停為吸氣時間的一部分

呼吸機的參數(shù)設(shè)定第26頁/共60頁

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）

在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min

高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第27頁/共60頁吸氣壓力（inspiratorypressure,IP）

壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH2O左右。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第28頁/共60頁

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。

最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。

PIP-Pel

最小的壓力支持水平=×60

吸氣峰流速（L/m）

呼吸機的參數(shù)設(shè)定第29頁/共60頁

吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%一般控制在40%左右以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第30頁/共60頁觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5~-1.5cmH2O。流量觸發(fā)：一般設(shè)為1～3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第31頁/共60頁呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點，在下轉(zhuǎn)折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第32頁/共60頁呼吸機的參數(shù)設(shè)定第33頁/共60頁先給較低的PEEP，一般5cmH2O，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達到一個比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加，直至達到比較理想的氧合水平。10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。當(dāng)PEEP>20cmH2O時，幾乎無一例外的會發(fā)生VILI。當(dāng)治療達到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時可考慮停機。調(diào)整PEEP的方法簡易方法呼吸機的參數(shù)設(shè)定第34頁/共60頁PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第35頁/共60頁PEEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第36頁/共60頁報警界限

每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸機的參數(shù)設(shè)定第37頁/共60頁機械通氣期間的監(jiān)測

吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓順應(yīng)性第38頁/共60頁吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第39頁/共60頁平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓

（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷。第40頁/共60頁平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。第41頁/共60頁撤離呼吸機的生理參數(shù)自主呼吸頻率<25~35次/min。最大吸氣壓力超過-20cmH2O。自主潮氣量5ml/kg。FEV110ml/kg。肺活量10~15ml/kg。每分鐘最大自主通氣量2倍每分鐘靜息通氣量?？谇婚]合壓（P0.1）<4cmH2O。第42頁/共60頁撤離呼吸機的生理參數(shù)PaCO2達正常水平，pH值正常FiO2=100%時，PaO2300mmHgFiO2<40%時，PaO260mmHg肺內(nèi)動靜脈分流率<15%無效腔/潮氣量<0.4PEEP<5cmH2O肺順應(yīng)性25ml/cmH2O第43頁/共60頁撤離機械通氣的生理參數(shù)

預(yù)計失敗值預(yù)計成功值自主呼吸頻率>35次/min<35次/min每分通氣量(MV)

>10L/min<10L/min淺快呼吸指數(shù)(R/VT)

≥105<105

PaC02和pHPaC02高于通常水平PaC02達通常水平pH<7.35或>7.5pH正常潮氣量(VT)

<5ml/kg>5m1/kgPa02(Fi02≤0.4)<50mmHg>60mmHgPEEP

>5cmH2O≤5cmH20第44頁/共60頁脫機前需要糾正的病理因素

神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、需要應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑、缺乏咳嗽反射等。心血管系統(tǒng)：休克、心律失常。腎/電解質(zhì)：容量超負荷、代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。血液系統(tǒng)：貧血。感染營養(yǎng)不良。第45頁/共60頁撤機失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留氣道分泌物過多咳嗽無力上氣道阻塞呼吸肌疲勞發(fā)生新的病理情況第46頁/共60頁SIMV+PSV將SIMV和PSV聯(lián)合起來用于撤機，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機時間、揚長避短、增強撤機效果等優(yōu)點，是目前比較理想的撤機方式。撤機方法采用合適的撤機的技術(shù)第47頁/共60頁機械通氣初期，即可使用SIMV+PSV方式以SIMV為主，PSV為輔，病人呼吸功能恢復(fù)后開始向以PSV為主過渡。PSV不變而逐漸減少SIMV頻率。具體做法第48頁/共60頁當(dāng)SIMV減至6次/min而病人一般情況良好時，即可單純采用PSV輔助呼吸。病人情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則可以開始降低PSV的壓力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，觀察約3～4h，無異常則再降，一直降到5-6cmH2O左右，如符合撤機條件，則可以給病人撤機。具體做法第49頁