眩暈診治新進(jìn)展一

眩暈診治新進(jìn)展一第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容一、前言和概述二、解剖和生理三、診斷方法和流程四、眩暈疾病介紹五、眩暈治療概述六、結(jié)語第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一一、前言和概述第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實(shí)質(zhì)存在差異，如何評價(jià)這些癥狀及其意義？一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉(zhuǎn)感。

第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點(diǎn)頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動(dòng)幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動(dòng)或浮沉，為運(yùn)動(dòng)幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏）——小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）——小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一二、眩暈的相關(guān)解剖和生理

（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（二）前庭神經(jīng)解剖概述（三）前庭感受器的解剖和生理（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成（見后圖）。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時(shí)，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點(diǎn)。前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（二）前庭神經(jīng)的解剖概述前庭神經(jīng)起自內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞（一級(jí)神經(jīng)元），其周圍突分布于三個(gè)半規(guī)管的壺腹、橢圓囊和球囊，感受身體和頭部的空間移動(dòng)。中樞突組成前庭神經(jīng)，和蝸神經(jīng)一起經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級(jí)神經(jīng)元）。發(fā)出的纖維一小部分經(jīng)過小腦下腳止于小腦的絨球及小結(jié)。由前庭外側(cè)核發(fā)出的纖維構(gòu)成前庭脊髓束，止于同側(cè)前角細(xì)胞，調(diào)節(jié)軀體平衡。來自其他前庭神經(jīng)核的纖維加入內(nèi)側(cè)縱束，與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和上部頸髓建立聯(lián)系，調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個(gè)半規(guī)管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內(nèi)耳右耳解剖內(nèi)耳解剖前庭感受器第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管的解剖三個(gè)相互垂直半環(huán)狀結(jié)構(gòu)。據(jù)所在空間位置分為：外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。每個(gè)半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內(nèi)含壺腹嵴,為前庭感受器。三個(gè)半規(guī)管前庭神經(jīng)纖維壺腹第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時(shí)，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉(zhuǎn)動(dòng)上半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉(zhuǎn)動(dòng)后半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉(zhuǎn)動(dòng)半規(guī)管的解剖三個(gè)半規(guī)管空間相互垂直30°半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴細(xì)微解剖每個(gè)壺腹內(nèi)有一個(gè)嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細(xì)胞和感覺細(xì)胞的神經(jīng)上皮組成，毛細(xì)胞的纖毛較長并突入嵴帽內(nèi)。嵴帽是一種膠質(zhì)膜。壺腹嵴放大圖半規(guī)管-壺腹嵴-毛細(xì)胞-前庭神經(jīng)纖維膠質(zhì)的嵴帽毛細(xì)胞第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生理功能三個(gè)半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運(yùn)動(dòng)時(shí)半規(guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴液發(fā)生流動(dòng)，刺激壺腹嵴內(nèi)毛細(xì)胞，通過前庭神經(jīng)傳入通路使大腦感知三維空間的運(yùn)動(dòng)。三個(gè)半規(guī)管司理人體的成角運(yùn)動(dòng)及加、減速度運(yùn)動(dòng)中的平衡功能。毛細(xì)胞刺激-動(dòng)作電位產(chǎn)生-前庭神經(jīng)傳導(dǎo)成角運(yùn)動(dòng)-內(nèi)淋巴流動(dòng)-刺激壺腹嵴第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運(yùn)動(dòng)平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質(zhì)顆粒）（耳石膜）

（毛細(xì)胞）（前庭神經(jīng)末梢）神經(jīng)上皮（支持細(xì)胞+毛細(xì)胞）囊斑（耳石器）微細(xì)解剖第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理囊斑名稱位置耳石膜與纖毛關(guān)系耳石膜與顱底關(guān)系橢圓囊囊斑囊底壁外側(cè)和向上突出耳石膜壓在毛細(xì)胞纖毛之上平行球囊囊斑體部囊內(nèi)側(cè)壁和向外突出耳石膜懸掛在毛細(xì)胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部囊前側(cè)壁和向后突出耳石膜懸掛在毛細(xì)胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部橢圓囊囊斑球囊囊斑體部右耳囊斑位置示意圖外側(cè)前側(cè)背側(cè)第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運(yùn)動(dòng)和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運(yùn)動(dòng)。頭前后直線運(yùn)動(dòng)體位改變—耳石膜壓迫毛細(xì)胞頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細(xì)胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）前庭感受器的解剖和生理前庭外周感受器成角運(yùn)動(dòng)平衡外周感受器重力及直線運(yùn)動(dòng)平衡外周感受器外半規(guī)管橢圓囊囊斑前半規(guī)管后半規(guī)管球囊囊斑體部球囊囊斑角部第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)節(jié)解剖位于內(nèi)聽道內(nèi)，為雙極神經(jīng)細(xì)胞（一級(jí)神經(jīng)元）。其周圍突分布于三個(gè)半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經(jīng)。周圍突前庭神經(jīng)節(jié)(雙極細(xì)胞)中樞突(前庭神經(jīng))前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)內(nèi)聽道段解剖前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)組成位聽神經(jīng)(第Ⅷ對顱神經(jīng)),經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔.位聽神經(jīng)穿過內(nèi)聽道內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)與其他顱神經(jīng)關(guān)系內(nèi)聽道第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

腦干前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級(jí)神經(jīng)元）。前庭神經(jīng)核群發(fā)出上、下行纖維到達(dá)小腦、脊髓等結(jié)構(gòu)。前庭神經(jīng)上核前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核前庭神經(jīng)外側(cè)核前庭神經(jīng)下核第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

同側(cè)前庭神經(jīng)核纖維→小腦下腳→絨球小結(jié)葉皮質(zhì)。絨球小結(jié)葉皮質(zhì)→小腦下腳投射到同側(cè)的前庭神經(jīng)核→前庭脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束。絨球小結(jié)絨球小結(jié)葉（前庭小腦）第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

內(nèi)側(cè)縱束：起于前庭神經(jīng)核，止于運(yùn)動(dòng)眼肌的核團(tuán)、副神經(jīng)核、頸髓前角細(xì)胞。功能：轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)眼的協(xié)同運(yùn)動(dòng)和眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓、前庭網(wǎng)狀脊髓束、前庭迷走神經(jīng)束功能為調(diào)節(jié)身體平衡。內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

顳上回前庭投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能總結(jié)

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和三個(gè)囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動(dòng)態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷方法和流程

（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋（二）病史采集（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）定位和定性診斷原則第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一

（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（尚未代償）時(shí)，常引起下列癥狀：

眩暈眼球震顫錯(cuò)定物位和傾倒自主神經(jīng)癥狀原發(fā)反應(yīng)癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發(fā)反應(yīng)癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯(cuò)引起，如眼震的快相、眩暈、錯(cuò)定物位和軀干傾倒。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋眩暈：表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、左右移動(dòng)或上下浮沉，是典型的運(yùn)動(dòng)幻覺。周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核小腦、腦干、大腦眩暈特點(diǎn)嚴(yán)重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，多不能明確描述，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼無明顯加重位置性眼震2—10秒潛伏期、短暫、較快適應(yīng)無潛伏期、持續(xù)性、無適應(yīng)聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴脊髓反射多往前庭功能低下側(cè)傾倒不穩(wěn)定中樞癥狀體征無常有植物神經(jīng)癥狀明顯而嚴(yán)重多不明顯或缺如第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋前庭性眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相運(yùn)動(dòng)），然后急速轉(zhuǎn)回（快相運(yùn)動(dòng)）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側(cè)注視才有二度眼球震顫向前看時(shí)仍有三度眼球震顫向各個(gè)方向看時(shí)均有Frenzel眼鏡（20D的凸透鏡）用于眼震觀察第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一(一)眩暈及相關(guān)癥狀解釋錯(cuò)定物位和傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對外物和自身體位的錯(cuò)覺,以及大腦受此錯(cuò)覺影響所引起的錯(cuò)誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時(shí)軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。自主神經(jīng)癥狀為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（二）眩暈的病史采集完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。病人就診時(shí)眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實(shí)。嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點(diǎn)的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（二）眩暈的病史采集必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。對眩暈起病誘因、起病形式、進(jìn)展情況必須清楚，有助病因診斷。眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。既往有無血管疾病及危險(xiǎn)因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無眩暈或耳聾家族史第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一

（三）體格檢查內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體重點(diǎn)是耳和乳突、頭頸部動(dòng)脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：是否存在椎動(dòng)脈供血不足

Dix—Hallpike試驗(yàn)：半規(guī)管耳石癥第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）體格檢查椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側(cè)椎動(dòng)脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽性。椎動(dòng)脈環(huán)樞椎關(guān)節(jié)第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）體格檢查Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動(dòng)頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）體格檢查部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗(yàn)常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中與正常人相等傳導(dǎo)性耳聾－偏向患側(cè)延長神經(jīng)性耳籠短＋偏向健側(cè)縮短混合性耳聾短＋或短－不定縮短聽覺功能檢查第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）體格檢查

2誘發(fā)現(xiàn)象的觀察

（1）旋轉(zhuǎn)法：患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯(cuò)定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。（2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管）半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動(dòng)，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)。患者仰臥，頭后仰60度，此時(shí)外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水2—4ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時(shí)間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。半規(guī)管平衡功能檢查第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期一（三）體格檢查

1靜態(tài)平衡功能檢查

（1）伸臂試驗(yàn)：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。

（2）直立試驗(yàn)：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗(yàn)，直立時(shí)間應(yīng)在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。囊斑