神經(jīng)科昏迷的診斷鑒別與處理

神經(jīng)科昏迷的診斷鑒別與處理第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一意識的產(chǎn)生個體對周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識是較高級的大腦功能，人類在清醒時，能對周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過去類似的經(jīng)驗加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識）思維活動、隨意動作和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì)第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一附：腦干的功能組合上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動參與睡眠發(fā)生，抑制痛覺傳遞第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害各種病因昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)鍵概念昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起?；杳缘牟∫颍赫嘉徊∽?，代謝性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。檢查：判定瞳孔光反應(yīng)是否收縮，玩偶頭試驗。對疼痛的反應(yīng)性質(zhì)是否雙側(cè)對稱，有無腦膜刺激征。盡快排除低血糖、中毒、癔病等。第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的分類●淺昏迷：意識喪失、仍有較少的無意識動作。對周圍事物、聲音、光無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、防御動作等，各種生理反射存在（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等），體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變?！裰谢杳裕簩Ω鞣N一般刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少，對強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運(yùn)動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展?！裆罨杳裕喝砑∪馑沙?，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等?！衲X死亡。第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一意識障礙的分級及鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)+明顯+呼喚+++穩(wěn)定昏睡(stupor)+遲鈍+大聲呼喚+++穩(wěn)定淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一幾種貌似昏迷的臨床綜合征第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一1.假性昏迷為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥。看起來貌似昏迷，但翻開其眼瞼時會遇到抵抗，可見兩眼球靈活地向各方向轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2.木僵見一于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語不動，不飲不食、對外界刺激無反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。夜間人靜時可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時可低聲回答。脫離木僵后，病人能回憶木僵時所受的環(huán)境刺激。見于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.無動性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起。主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎斜犙刍蜓矍蜻\(yùn)動，能注視周圍環(huán)境，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)，但無意識內(nèi)容。肌肉松弛。無病理征。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常見于腦干梗死。多在一年內(nèi)死亡。第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.去皮層綜合癥：為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。上肢屈曲，下肢伸直。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴(yán)重顱腦外傷?？纱婊顢?shù)年。第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動、瞳孔對光反射存在。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識障礙相區(qū)別。

與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一腦橋中央髓鞘溶解癥常見病因：酒精中毒，過快補(bǔ)充高滲鹽水，營養(yǎng)不良，敗血癥等等。第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一6.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無意識活動，不能理解和表達(dá)語言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)≥1年；其他原因≥3個月第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一7.意念缺失：（意志缺乏癥）見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，對外界刺激無反應(yīng)，無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，貌似昏迷，但是其感覺運(yùn)動功能無損，記憶功能尚好，意識也無障礙。第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一8.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒精性腦病第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一幾個比較困難的昏迷鑒別1.幕上結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦、間腦中央部、中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。這些部位病變早期典型表現(xiàn)是輕偏癱和偏身感覺缺失，如果病變擴(kuò)展（腦水腫）可因?qū)?cè)受壓或向下壓迫間腦出現(xiàn)嗜睡，進(jìn)而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對稱。隨著壓力增大，丘腦、中腦、腦橋、延髓相繼受累，這種階段性連續(xù)受損強(qiáng)烈支持幕上病變的診斷。第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一附：腦干功能損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動對疼痛運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動,運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一下行性小腦幕疝（大腦中心疝）

的昏迷神經(jīng)體征第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一幾個比較困難的昏迷鑒別2.幕下結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕下結(jié)構(gòu)主要包括腦干、小腦及第四腦室。突發(fā)的昏迷伴局灶性腦干受損體征。局灶性中腦病變出現(xiàn)瞳孔功能喪失，瞳孔中等大?。?mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見于腦橋出血。雙眼向病灶側(cè)凝視受限或者凝視偏癱側(cè)。呼吸類型多樣，可為共濟(jì)失調(diào)樣和嘆息樣。與幕上占位引起的腦疝難以鑒別。第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷患者的病理生理評估幕上結(jié)構(gòu)病變幕下結(jié)構(gòu)病變彌漫性腦病和腦膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射靈敏，腦疝后瞳孔變大,光反射消失中腦病變瞳孔中等大（5mm），光反射消失，腦橋病變（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片類（1-1.5mm）；抗膽堿能藥物（>7mm）光反射消失眼球反射性運(yùn)動正常中腦病變眼球內(nèi)收障礙，腦橋病變內(nèi)收及外展均障礙。通常正常，可因鎮(zhèn)靜藥物或Wernicke腦病損傷對疼痛的運(yùn)動反應(yīng)通常為非對稱性，腦疝后可為對稱性。非對稱性（一側(cè)病變）或者對稱性病變通常為對稱性，低血糖、高滲性非酮癥性高血糖、肝性腦病可為非對稱性第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一幾個比較困難的昏迷鑒別3.彌漫性腦病導(dǎo)致昏迷（代謝性昏迷）通常無偏癱、偏感缺失、失語等局灶體征。除SAH外，一般無突然意識喪失?；杳郧俺霈F(xiàn)撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。對稱性去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直發(fā)作提示肝性、尿毒癥、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸類型多樣。第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一代謝性昏迷時檢查的一項重要特征是：瞳孔反應(yīng)存在。無論是對疼痛尚能作出適度運(yùn)動反應(yīng)的早期昏迷，還是已無運(yùn)動反應(yīng)的昏迷晚期，瞳孔反應(yīng)皆可存在。少見的光反射異常見于：巴比妥中毒，急性低氧血癥，低溫。阿托品—瞳孔大，阿片類—針尖瞳孔，有機(jī)磷—針尖樣。第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的診斷思路第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一仔細(xì)采集病史起病形式急性起?。撼Ｌ崾狙茉葱裕缒X干卒中、SAH，顱腦外傷、心肌梗塞，藥物中毒等亞急性起?。翰《拘阅X炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥等逐漸發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變、硬腦膜下血腫陣發(fā)性昏迷：肝性腦病、間腦部位腫瘤一過性昏迷：TIA、Adams-Stokes綜合征等先有意識模糊狀態(tài)或激越性譫妄而無偏癱體征或癥狀的昏迷可能由于代謝紊亂所致。第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一首發(fā)癥狀劇烈頭痛：SAH、腦出血、腦炎、腦外傷高熱、抽搐：乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、中暑、熱射病等精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、額顳葉梗死或出血眩暈或頭暈：椎—基動脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，第四腦室腦囊蟲病第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷病人當(dāng)時所處的環(huán)境附近有高壓線：電擊傷炎夏：中暑室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉＜120mol/L引起昏迷）附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一既往史高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一既往史心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死肝臟病史：肝性腦病慢性肺部疾病史：肺性腦病癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌中耳炎病史:化膿性腦膜炎、腦膿腫內(nèi)分泌病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一呼吸氣味尿臭—尿毒癥酮味—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一頻率、深淺及節(jié)律潮式呼吸（過度呼吸與呼吸停頓相交替）

—間腦受損、天幕裂孔疝早期（天幕裂孔疝：為顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動眼神經(jīng)，致使同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。）共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則）—延髓受損。中樞性神經(jīng)源性過度換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)40-70次/分），見于中腦受損。第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一體溫昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一皮膚、粘膜的改變一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色皮膚瘀點見于流行性腦膜炎、敗血癥皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒皮膚蒼白見于休克皮膚黃染見于肝膽疾病頭面部有外傷可能為腦外傷舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一眼部體征反射性眼球運(yùn)動（洋娃娃眼現(xiàn)象、玩偶頭實驗、眼腦反射）轉(zhuǎn)頭試驗此反射由迷路、前庭、側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動神經(jīng)與眼肌參與。無反射眼球運(yùn)動，提示腦干的病變。第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一眼球震顫水平性眼震可見于前庭器官、前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損垂直性眼震見于腦干病損旋轉(zhuǎn)性眼震見于小腦和腦干病損第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一靜止時眼球的位置兩眼球向下或上凝視---常提示中腦四疊體附近的病變，如丘腦出血眼球固定，位于中央，表明腦干功能完全抑制同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)（注視病灶）表明病灶在大腦半球。兩眼偏向偏癱同側(cè)（注視偏癱）表示腦干毀壞性病變雙眼球呈鐘擺樣運(yùn)動常見一側(cè)腦橋腫瘤或出血垂直分離性斜視（一眼向上另一眼向下）常見于小腦病變第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一瞳孔兩側(cè)縮小特別呈針頭樣小，常為腦橋病變（1mm）、安眠藥物中毒、阿片類藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒兩側(cè)散大見于阿托品類藥物中毒、臨終前一側(cè)散大，對光反應(yīng)消失，見于中腦不完全性損害（小腦幕孔疝）瞳孔時大時小常見于早期腦疝或嚴(yán)重腦水腫第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一瞳孔瞳孔中度縮?。?~3mm）、光反射存在、可伴有霍納征，多見于丘腦下部病變，也可見于延髓和頸髓外側(cè)部的損害瞳孔中度散大（4~6mm）如果光反射消失為中腦廣泛性損害，如光反射存在，多見于CO中毒和阿托品中毒，如果一側(cè)瞳孔大，光反射消失多見于動眼神經(jīng)麻痹。第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一眼底檢查雙側(cè)視乳頭水腫見于顱內(nèi)壓增高視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物常見于尿毒癥一側(cè)視乳頭萎縮、另一側(cè)視乳頭水腫提示萎縮側(cè)額底部占位性病變（Foster-Kennedy綜合征）

附：Foster-Kennedy綜合征又稱額葉基底部綜合征，額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對側(cè)出現(xiàn)視乳頭水腫。表現(xiàn)為病變側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失，對側(cè)視乳頭水腫。第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一腦膜刺激征陽性（包括頸項強(qiáng)直）見于腦膜炎、SAH、腦出血頸項強(qiáng)直明顯，而Kernig征、Brudzinski征陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一強(qiáng)迫頭位

見后顱窩、腦室系統(tǒng)病變及枕骨大孔疝有無面癱

觀察鼻唇溝、口角、眼裂、面頰周圍性面癱見于腦橋、腦橋小腦角病變中樞性面癱為中腦水平以上的椎體束損害第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一有無肢體癱瘓昏迷病人肢體運(yùn)動功能的檢查方法壓迫眶上切跡觀察有無面癱和肢體運(yùn)動癱瘓下肢呈外旋位用針或棉簽刺激病人手心、腳心、觀察肢體有無躲避將肢體放于不自然位置時，正常肢體可能漸移至自然位置將兩下肢被動屈膝成90度豎立位，放手后癱肢很快倒向外側(cè)第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一有無肢體癱瘓?zhí)Ц咧w后癱瘓肢呈軟鞭樣下落癱瘓肢體在病變早期肌張力降低，隨后增高癱瘓肢體早期腱反射減弱，隨后亢進(jìn)，而深昏迷時腱反射都消失癱瘓肢體可能引出病理反射，隨著昏迷加深健側(cè)也可引出，而深昏迷時兩側(cè)均不能引出病理反射第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一運(yùn)動功能去腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴有陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦的病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一運(yùn)動功能去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球的病變。第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷病人的肢體癱瘓偏癱多系急性腦血管病交叉癱為腦干病變(血管病、炎癥、腫瘤)四肢痙攣性癱多見于高頸段脊髓或顱脊部病變雙下肢截癱見于急性播散性腦脊髓炎、上矢狀竇血栓形成或惡性腫瘤向腦和脊髓轉(zhuǎn)移第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)對任何疼痛無運(yùn)動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一格拉斯哥昏迷評分量表結(jié)果：輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5

最高為15分，7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制。第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的處理原則盡力維持生命體征進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因避免各內(nèi)臟和腦部進(jìn)一步損害第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一治療措施保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）?？蓱?yīng)用葡萄糖，維生素B1100毫克，納洛酮0.4-0.8。②維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿等。預(yù)防或抗感染治療?？刂圃龈吡说难獕杭斑^高體溫。如有癲癇發(fā)作，立即處理。用安定、魯米那等。糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后

通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后眼球運(yùn)動：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆。瞳孔對光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對光反射消失2-3h，預(yù)后很差。頭外傷后對光反射消失應(yīng)觀察至少10天，如3天仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度后遺癥。自發(fā)性或誘發(fā)性雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作（去大腦強(qiáng)直）：約1/4去大腦強(qiáng)直發(fā)作昏迷病人可存活，約1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發(fā)生了去大腦強(qiáng)直，預(yù)后也可以很好。第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后昏迷的時間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內(nèi)清醒的可望痊愈且無嚴(yán)重殘疾。心肺復(fù)蘇患者在1小時內(nèi)對疼痛產(chǎn)生反應(yīng)，預(yù)后良好，如果昏迷超過6-24小時，死亡率可達(dá)90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超過24h以上，無一生還。第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一Thankyou第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一附：可引起昏迷的內(nèi)科疾病第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)腦卒中：有局灶性神經(jīng)功能異常，多有較重單側(cè)肢體癱瘓，瞳孔功能及眼外肌運(yùn)動異常最有用。SAH：前驅(qū)癥狀多有劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，肢體活動尚可，一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可有動眼、外展神經(jīng)麻痹。腦病：一、低血壓－低氧血癥腦病，二、CO中毒性腦?。喝毖跣阅X水腫最常見。氧療、低溫治療，病情嚴(yán)重可輸血、換血。三、肺性腦病：重要病史。四、肝性腦?。褐匾∈?。五、低血糖性腦病。六、高血糖性腦病：酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷。七、尿毒癥性腦?。嚎沙霈F(xiàn)抽動、痙攣和癲癇發(fā)作，晚期明顯，為局灶性或全身性發(fā)作，迅速無節(jié)律，兩側(cè)不對稱，可發(fā)生于睡眠或清醒時，約35％病例死前出現(xiàn)癲癇發(fā)作，如有嚴(yán)重代謝紊亂如低鈉血癥，癲癇很難控制。其他運(yùn)動障礙很難分類，常統(tǒng)稱為抽搐－痙攣綜合征。八、透析性腦?。洪L期透析病史，進(jìn)行性發(fā)展的言語障礙、運(yùn)動障礙、肌陣攣和癡呆等典型表現(xiàn)，腦電圖異常、血鋁含量增高。九、腎移植后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致腦淋巴瘤、顱內(nèi)感染（主要是真菌）、藥物中毒，排斥性腦?。ū憩F(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神異常、頭痛，全身排斥反應(yīng)，移植腎腫脹、發(fā)熱、體重增加和高血壓），腦脊液壓力增高。十、高鈣性腦病。十一、敗血癥性腦病及燒傷后腦病。脫髓鞘疾?。?.ADEM急性播散性腦脊髓炎：通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后，急重，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，白質(zhì)損害為主。2.橋腦中央髓鞘溶解癥：酒精中毒晚期，腎衰透析后、肝功能衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌癥晚期、營養(yǎng)不良、敗血癥、急性出血性胰腺炎和嚴(yán)重?zé)齻?，低鈉血癥時補(bǔ)鈉過快。第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一暈厥：癲癇持續(xù)狀態(tài)：長時間(＞30min)發(fā)作，若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成海綿竇血栓形成腦膿腫：腦腫瘤：垂體腺瘤顱內(nèi)壓增高腦炎與腦膜炎：可表現(xiàn)急性意識模糊狀態(tài)、煩躁或昏迷，伴有發(fā)熱和頭痛是其特點，腦膜刺激征陽性。高血壓腦?。簞×翌^痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時搶救可致死。伴視乳頭水腫。降壓后癥狀可迅速消失。腦挫裂傷：意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。腦震蕩：受傷時立即出現(xiàn)短暫性昏迷、近事遺忘以及頭痛、惡心和嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。愈后較好。彌漫性軸索損傷：受傷時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長。CT、MRI掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一循環(huán)系統(tǒng)心源性休克（心肌梗死，阿斯綜合征，病竇綜合征，左心衰，主動脈瓣狹窄，肺栓塞，心腦綜合征，心率失常）消化系統(tǒng)肝性腦?。盒愿裥袨楦淖?、言談舉止反常、精神抑郁或欣快、定向障礙、躁狂、睡眠倒錯等現(xiàn)象，以及意識朦朧、嗜睡和昏迷等現(xiàn)象。胰性腦病泌尿系統(tǒng)尿毒癥昏迷急性腎功能衰竭失鹽綜合征（用利尿藥過多、失衡綜合征（血透）流行性出血熱：引起DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭導(dǎo)致昏迷。第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一呼吸系統(tǒng)肺性腦?。杭毙院粑ソ撸涸粑δ苷＃捎谀撤N突發(fā)原因抑制呼吸，機(jī)體往往來不及代償，如不及時診治可危及生命。窒息：（1）阻塞性窒息：①異物阻塞如血凝塊：②組織移位：③氣道狹窄：④活瓣樣阻塞：受傷的黏膜瓣蓋住咽門。（2）吸入性窒息。閉合性氣胸：肺炎球菌肺炎：感染嚴(yán)重時可伴發(fā)休克、神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩燥、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。呼吸性酸中毒：以原發(fā)的PCO2增高及pH值降低為特征的高碳酸血癥。表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難和明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至譫妄和昏迷。血液系統(tǒng)DIC：常表現(xiàn)為面色青灰或蒼白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫紺，精神萎靡和尿少等，休克使血流進(jìn)一步緩慢，加重缺氧和酸中毒。貧血：急性白血?。罕囚?、牙齦出血或消化道出血，發(fā)熱，骨痛、關(guān)節(jié)痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失盡，甚至昏迷。第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)低糖昏迷：成年人血糖低于2.8mmol/L，兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，可出現(xiàn)大腦皮層受抑制，個體差異較大，不及時治療預(yù)后差。糖尿病昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷乳酸酸中毒：是糖尿病患者并發(fā)癥，血乳酸＞25mmol/L，起病急，深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等。一旦發(fā)生，病死率高。甲亢危象：精神障礙、焦慮、煩躁、精神變態(tài)、嗜睡，最后陷入昏迷。老年人多發(fā)，病死率很高。垂體危象：可引起各種代謝紊亂，糖、鹽、液體平衡失調(diào)，應(yīng)激功能減退，體溫調(diào)節(jié)障礙，低血壓等。嗜鉻細(xì)胞瘤：可致高血壓危象SLE腦?。荷窠?jīng)癥狀主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)SLE的17％～50％，其它表現(xiàn)包括中風(fēng)、一過性腦缺血。急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治失機(jī)將耽誤病人生命。第63頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一中毒藥物類：鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類、巴比妥類、非巴比妥非苯二氮卓類水楊酸類中毒：包括水楊酸、水楊酸鈉、乙酰水楊酸、水楊酸甲酯(冬綠油)與水楊酸苯酯(薩羅)等。致死量一般為30g。急性巴比妥類藥物中毒：包括苯巴比妥、異戊比妥、速可眠、硫噴妥鈉等，這些藥物具有鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇作用中毒作用為中樞神經(jīng)的抑制。急性嗎啡類藥物中毒：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，初期可興奮，后期昏迷、呼吸緩慢、不規(guī)則、瞳孔縮小、血壓下降、肌肉松弛、光反射減退或消失。農(nóng)藥類：有機(jī)磷：引起乙酰膽堿(ACh)積蓄，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。安妥中毒：一種滅鼠劑。安妥中毒時，毒物主要分布在肺、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)，故可造成肺毛細(xì)血管滲透性增加，引起肺水腫、肺出血等。擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒：全血膽堿酯酶活力降低，重度中毒可有昏迷、肺水腫、呼吸衰竭，心肌損害和肝、腎功能損害。殺蟲脒：化學(xué)類：亞硝酸鹽中毒：高鐵血紅蛋白血癥，主要為缺氧，如頭痛、頭暈、乏力、嘔吐、發(fā)紺，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、血壓下降、心律失常、昏迷等。第64頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一甲醇中毒：口服5～10ml即可引起嚴(yán)重中毒。15ml可致失明。致死量約30～60ml。8～36h潛伏期后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，頭痛、頭暈、眩暈、意識朦朧、譫妄、昏迷，可出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫、萎縮及視網(wǎng)膜充血、出血等。有汽油中毒：表現(xiàn)為中毒性腦病，少數(shù)可產(chǎn)生腦水腫，出現(xiàn)頸項強(qiáng)直、面色潮紅、脈搏波動和呼吸淺快；吸入極高濃度汽油后可引起突然意識傷失。鉛中毒：成人在血鉛濃度為50-60μg/dL時如果繼續(xù)鉛中毒，會導(dǎo)致腎衰、反應(yīng)遲鈍、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病癥、痛風(fēng)等。鉛毒不易治愈。機(jī)氮?dú)⑾x劑中毒：本類藥有殺蟲脒、殺螨脒、去甲殺蟲脒等，可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道等途徑吸收。萘中毒：大多由于吸入萘蒸氣或粉塵，少數(shù)誤服；年長兒中毒量2g，成人4～18g。代謝產(chǎn)物萘醇和萘釀可引起血管內(nèi)溶血。碘酊中毒：局部粘膜呈棕色，呼吸有碘味，口腔、食管和胃內(nèi)有燒灼疼痛和口腔炎，嚴(yán)重有四肢震顫、發(fā)紺、驚厥、休克及昏迷等或有出血性腎炎。四氯化碳中毒：多因生產(chǎn)勞動中吸入其高濃度蒸氣所致，以中樞性麻醉癥狀及肝、腎損害為主要特征。氰化物中毒：包括氰化鉀、氰化汞、氰酸、櫻桃水、含氰殺蟲藥或殺鼠藥、桃仁、枇杷核仁，中毒多由于吸入、口服、皮膚接觸等原因?qū)е轮卸?。煤油中毒：多為誤服引起，表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、嗜睡、煩躁、抽搐、譫妄、昏迷等。第65頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一其他中毒：CO中毒：碳氧血紅蛋白達(dá)到30％～50％時則出現(xiàn)暈眩、精神錯亂等；50～60％則出現(xiàn)昏迷和驚厥；至70％～80％可死亡，高壓氧減少后遺癥。酒精：一次飲用大量的酒類飲料會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。河豚中毒：毒素進(jìn)入人體后可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜對Na離子的通透性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使神經(jīng)麻痹。潛伏期一般為0．5～3h，魚膽中毒：魚類膽汁中含有組織胺、膽鹽及氰化物等，食入過多都會