硬膜外無痛分娩新進展

硬膜外無痛分娩新進展第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一無痛分娩中國行鄭州站--2014.06.15-20第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一2015年6月中國行美國專家第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一鄭州大學第三附屬醫(yī)院部分簡介唯一省級婦幼專科醫(yī)院--2000張床位大學附屬醫(yī)院-師資力量強全國婦科腔鏡手術培訓基地嬰幼兒心臟手術、小兒脊柱骨科國內先進年分娩量15000左右（今年會超過2萬例）第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一三附院麻醉科建科30年30多位麻醉醫(yī)師（80%碩士以上學位）年麻醉量2.5-3.0萬例住院醫(yī)師規(guī)陪基地國家級產科麻醉、兒科麻醉培訓基地硬膜外無痛分娩從1998年開始第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一內容梗概為什么不要剖宮產？為什么要無痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一為什么不要剖宮產？（對產婦的影響）產婦剖宮產并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產婦自身的高凝+圍術期高凝+術后去枕平臥6小時）肺栓塞可能第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一為什么不要剖宮產（對產婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮瘢痕處妊娠再次剖宮產不明原因的胎兒宮內死亡剖宮產術后陰道分娩導致子宮破裂前置胎盤和胎盤植入DIC、子宮切除第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一胎盤植入的風險因素臨床風險因素前置胎盤孕婦胎盤植入的風險因素無瘢痕子宮,1-5%剖宮產一次,11-25%剖宮產二次,35-47%剖宮產三次,40%剖宮產四次甚至更多,50-67%Placenta:2002,23:210-214AmJobstetgynecol1997,177:210-214AmJobstetgynecol2005,192:1458-1461第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一為什么不要剖宮產（對寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經產道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產小兒運動協(xié)調性較陰道分娩差第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一剖宮產對醫(yī)院和患者的危害對醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗總體計算下來剖宮產的利潤低于經陰道分娩對患者來說：花錢買罪受對社會：消耗醫(yī)療資源、降低人口體質第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一為什么剖宮產率會上升？瘢痕子宮高齡產婦過度肥胖產婦自主選擇剖宮產順應產婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當?shù)墓膭钸x點出生第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

降低剖宮產率！

我們能做什么？

宣教：社會宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教醫(yī)院要以降低剖宮產率為榮產科醫(yī)生要以保護產婦完整的子宮為榮第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一我們能做什么？-降低剖宮產的干預措施

降低第一胎剖宮產率-最關鍵分娩時的耐心對于產程活躍期延長的診斷（宮口開大6CM為活躍期開始）對于延遲的第二產程延長的診斷（4小時）改變待產環(huán)境減少側切耐心等待宮口開大、胎兒娩出第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一我們能做什么？-降低剖宮產的干預措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無痛分娩！第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

產痛從第一產程潛伏期開始,隨產程進展逐漸加重,到胎兒娩出時達高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼，真的疼！

為什么要無痛分娩?

第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一為什么要無痛?

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）

美國婦產學院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產手術一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護下卻經歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對適應證第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一分娩疼痛對產婦的影響過度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動過速、血壓升高：有嚴重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一分娩疼痛對胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一理想的無痛分娩1.對母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產程的需要3.避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動4.產婦清醒，可參與生產過程5.必要時可滿足手術的需要第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產痛的產婦2.產婦清醒，可進食進水，可參與產程的全過程3.不抑制子宮收縮,無明顯運動阻滯4.可隨時滿足剖宮產的麻醉需要，為及早結束產程爭取時間第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內外麻醉界公認的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達95%以上第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運動阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)硬膜外低濃度大容量：鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗量，

誤入血管內陽性者：短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網膜下陽性:3分鐘內下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一隨后硬膜外導管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，也可設為脈沖式，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開全后不主張停藥。盡量不側切,如果側切時可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請，產科醫(yī)師或有經驗的助產士經檢查無禁忌癥者（產科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經復核無禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3．麻醉前開放靜脈通道，并備用電解質液；4．規(guī)律宮縮開始時即可實施麻醉操作，并由助產士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導管；第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產士共同負責監(jiān)護血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時離開患者，以后產科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產科醫(yī)師和助產士嚴密觀察產程,主張全程胎心監(jiān)護（進入活躍期必須）7．術后24小時內麻醉醫(yī)師對病人進行訪視第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一產房需配備的搶救用品及監(jiān)護設備：1．氧氣、麻醉機（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設備：喉鏡、氣管導管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一無痛分娩專用器具（穿刺包）第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h和足夠的容量）第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面（椎管內麻醉禁忌癥）：1）中樞神經系統(tǒng)疾患：如脊髓灰質炎、顱內壓增高以及有嚴重頭痛者；脊柱外傷、畸形、穿刺點標志不清者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細胞計數(shù)≥2萬）3）凝血機制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬者，血紅蛋白低于70g/L5）癔病、情緒特別緊張不合作者第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產科方面：1）產婦拒絕2）陰道分娩禁忌癥，由產科醫(yī)生把關第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一肥胖產婦坐位硬膜外穿刺：解剖結構較側臥位清晰穿刺成功率高第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產婦需改變分娩方式行剖宮產時：1.將產婦轉運至手術室，開放足量靜脈通路2.經硬膜外導管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導管脫落可再行椎管內麻醉穿刺4.如果經硬膜外導管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時最好不要再做腰麻，有導致平面過高和全脊麻的危險）第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一剖宮產全身麻醉注意事項及用藥要關注產婦是否飽胃：禁固體食物8小時，禁水2小時。不符合者均為飽胃肥胖患者困難氣道準備禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻：提前面罩吸氧，快速誘導，不用面罩加壓供氧產科醫(yī)生消毒鋪巾后開始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，誘導。維持：丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入，同時瑞芬0.2ug/kg/min泵注胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會延長產程？

已有大量臨床研究證實，選用合適的局麻藥濃度可產生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產程進展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產婦精神放松，有時可加快產程，特別是第一產程第二產程是否延長，有爭論第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一是否會引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經損傷（如果產婦沒有器質性病變1-2周可恢復）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會發(fā)生的）5.硬膜穿破后頭痛第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一脊神經損傷常見原因產婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對組織神經的壓迫分娩體位對神經的牽拉第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一脊神經損傷由麻醉引起（0.1%）常見原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一1.穿刺點一定在L3-4，穿刺時避開宮縮期2.檢查穿刺部位無異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過濾器，整個過程嚴禁污染4.最好選用軟硬膜外導管，可減少誤入血管和神經損傷的機率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有效濃度椎管內麻醉注意事項第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一特殊硬膜外導管(軟而有彈性)第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一脊神經癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時之內）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經節(jié)苷脂、鼠神經生長因子等營養(yǎng)神經藥物加上針灸、理療、功能鍛煉第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜穿破后的處理萬一硬膜外穿刺針誤破硬膜在原穿刺點將硬膜外針退到硬膜外常規(guī)置入硬膜外導管經硬膜外導管注入0.08%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，5ml/次，觀察鎮(zhèn)痛平面，至無明顯疼痛，下肢能運動隨后將鎮(zhèn)痛泵里的藥進行稀釋（加生理鹽水100ml）10ml/h經膜外導管泵入好處：1、有效的無痛分娩2、預防頭痛發(fā)生第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會影響胎兒新生兒嗎？無痛分娩所用藥物濃度是剖宮產的十分之一，還是經硬膜外給入，經過胎盤的藥物量可以忽略不計，所以藥物對胎兒新生兒無影響只有低血壓時會影響胎盤供血，自由體位（側臥位）待產可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一讓無痛分娩效果更好的一些細節(jié)（很重要）硬膜外導管：選好管子，置管前硬膜外5ml生理鹽水第一次給藥一定達到完全無痛自由體位待產（盡量少平臥位）盡量晚些上產床要有補救措施（硬膜外效果欠佳時可給一些靜脈鎮(zhèn)痛藥）麻醉醫(yī)生24小時在產房第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一特殊產婦硬膜外鎮(zhèn)痛的必要性瘢痕子宮再次懷孕經陰道分娩時硬膜外鎮(zhèn)痛

1.硬膜外導管的留置是爭取5分鐘即刻剖宮產的可靠保證2.減輕疼痛，減少產婦緊張焦慮情緒，有利于觀察病情變化臀位外倒轉術時腰硬聯(lián)合麻醉：

腰麻用藥是剖宮產時的半量，可以松弛腹肌。硬膜外置管用于鎮(zhèn)痛妊娠高血壓患者在硬膜外鎮(zhèn)痛