神經(jīng)內(nèi)科病人護理查房

神經(jīng)內(nèi)科病人護理查房第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、概念腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。其致殘率和病死率均較高，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、

病因

腦出血最常見的病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，造成腦血管突然破裂出血，故又稱為高血壓性腦出血。其他病因有顱內(nèi)動脈瘤，腦血管畸形，腦小動脈痙攣，血液病，梗死性出血，抗凝和溶栓治療等，均可引起腦出血。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、發(fā)病機制

確切的發(fā)病機制仍不清楚，目前認為與長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈壞死或者病變有關(guān)，當(dāng)血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或者動脈瘤壁直接破裂，血液進入腦組織，形成血腫。另外，高血壓可引起遠端血管痙攣，導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成，斑點狀出血及腦水腫，出血融合成片，形成較大量出血。血腫周圍腦組織受壓腫脹，顱內(nèi)壓增高，造成腦組織移位，嚴重時可形成腦疝。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、常見部位腦出血中80%位于大腦半球，僅有20%發(fā)生于小腦以及腦干。豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，是腦出血最好發(fā)部位，所以多在基地核的殼核、內(nèi)囊和丘腦附近。

第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)1.頭痛2.頭暈3.惡心嘔吐4.意識障礙:嗜睡﹑昏睡﹑昏迷5.血壓增高170～250／100～150mmHg6.瞳孔改變:瞳孔散大或針尖樣縮小7.大小便失禁﹑昏迷﹑鼾性呼吸8.腦疝出現(xiàn)嘔血﹑體溫高﹑血壓下降第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)根據(jù)破裂血管的出血部位和量的不同，臨床表現(xiàn)各異。

殼核出血最為常見，表現(xiàn)為典型的對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。出血量大可有意識障礙。出血灶在優(yōu)勢半球可有失語。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)

丘腦出血，為內(nèi)囊內(nèi)側(cè)出血，也表現(xiàn)為突發(fā)典型的“三偏”癥狀，可變現(xiàn)為特征性眼征，如向上凝視障礙，不出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，則可與殼核出血相鑒別；患者多有意識障礙且重。出血向內(nèi)破入腦室，可引起高熱昏迷、瞳孔改變，向下擴展損傷丘腦下部和腦干，可出現(xiàn)高熱、上消化道出血。有事側(cè)丘腦出血可有丘腦性失語。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)典型的橋腦中央?yún)^(qū)出血的特征是：1、深昏迷、2、針尖樣瞳孔、3、四肢癱瘓、4、高熱。

第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)小腦出血時眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，以及共濟失調(diào)、眼球震顫，嚴重者可出現(xiàn)腦干癥狀，頸項強直、昏迷。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、臨床表現(xiàn)腦室出血者可有一過性昏迷和腦膜刺激征，出血量多者昏迷、嘔吐、去腦強直或四肢松馳性癱瘓。

第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一六、昏迷的臨床分級

昏迷分級

淺昏迷深昏迷

疼痛刺激反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)

無意識自發(fā)動作可有無腱反射存在消失瞳孔對光反射存在消失

生命體征無變化明顯變化第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一七、昏迷量表評估法Glasgow昏迷計分法是依據(jù)對睜眼﹑言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估的方法.最高分15分,最低分3分,分數(shù)越高,意識狀態(tài)越好.一般認為低于8分,病人處于昏迷狀態(tài).第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一GCS昏迷計分

睜眼反應(yīng)

記分

語言反應(yīng)

記分

動作反應(yīng)

記分

正常睜眼

4

回答正常

5

遵囑動作

6

呼喚睜眼

3

回答錯誤

4

定位動作

5

刺痛睜眼

2

詞語不清

3

肢體回縮

4

無反應(yīng)

1

只能發(fā)音

2

刺痛肢屈

3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動1第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一癱瘓程度0級完全癱瘓1級肌肉有收縮但無肢體運動2級肢體能在床面運動，但不能對抗地心引力3級肢體可對抗地心引力，但不能對抗外來阻力4級能夠?qū)雇鈦碜枇?，但肌力較弱5級正常肌力第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一八、實驗室及其他檢查1、頭顱CT是臨床意思腦出血的首選檢查2、頭顱MRI敏感性高對急性期腦干出血的診斷價值高，病程4-5周后仍可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死，更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形，及腫瘤等出血的原因。3、腦脊液檢查4、血液檢查第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一九、護理診斷1、意識障礙2、自理能力缺陷3、潛在并發(fā)癥（1）腦疝（2）上消化道出血（3）腦疝（4）便秘（5）墜積性肺炎（6）壓瘡第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一十、治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血、止血等；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一十一、護理措施（一）一般護理1、休息與體位急性期患者絕對臥床休息，發(fā)病后24-48h內(nèi)避免搬動，以利于靜脈回流減輕腦水腫，昏迷患者頭偏向一側(cè)，各項護理操作均輕柔，避免情緒激動，劇烈咳嗽，打噴嚏等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的一系列因素。2、保持病房安靜，限制探視3、給予高熱量、富維生素，易消化的飲食，有意識障礙，消化道出血的患者應(yīng)禁食24-48h。4、及時清理大小便，更換衣褲，保持會陰部清潔，保持大小便通暢，必要時遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿和給予緩瀉劑。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（二）保持呼吸道通暢1、及時清除口腔分泌物和吸痰，以防誤吸，定時翻身拍背，做好口腔護理。2、對昏迷較深患者，放置口咽通氣管，防止舌后墜造成窒息。3、備好搶救物品，必要時配合醫(yī)生進行氣管切開和氣管插管，并做好術(shù)后護理。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（三）病情監(jiān)護1、密切觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓變化及時判斷患者有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生2、患者意識呈進行性加重，常提示顱內(nèi)有進行性出血；當(dāng)出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大，為腦疝的先兆癥狀。3、如患者迅速出現(xiàn)持續(xù)高熱，常由于腦出血累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，應(yīng)給與物理降溫，并予氧氣吸入，提高腦組織對缺氧的耐受性4、鼻飼前抽吸胃液，觀察顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血的情況。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（四）用藥護理1、應(yīng)用甘露醇及甘油果糖時，注意滴速，密切觀察輸注部位有無外滲，發(fā)現(xiàn)外滲，及時處理。2、降壓藥及其他口服藥詳細指導(dǎo)，耐心解答，避免誤服。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（五）促進肢體功能恢復(fù)急性期臥床休息，定時翻身，肢體處于功能位。病情穩(wěn)定后，及早開始康復(fù)鍛煉，對癱瘓肢體關(guān)節(jié)進行按摩和被動運動，防止肢體廢用性萎縮。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（六）心理護理建立良好的護患關(guān)系，調(diào)整患者心理狀態(tài)，及時了解家屬對治療的態(tài)度，耐心解答患者家屬的問題，鼓舞和激勵患者，對情緒抑郁者及時進行心理社會支持和藥物治療，注意患者在住院期間的安全。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一（七）健康教育1、向患者及家屬介紹本病的知識，告知有再發(fā)的可能，應(yīng)避免情緒激動、便秘等因素，積極治療高血壓、心臟病糖尿病等原發(fā)病。2、矯正不良的生活方式，飲食宜清淡，攝取低鹽低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒。3、堅持測量血壓，并告知其重要性。4、告知患者家屬腦出血的先兆癥狀，如出現(xiàn)嚴重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動不靈、口齒不清時，應(yīng)及時就診。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一病例分析：

患者翟紅民，男，58y，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈兩天余入院，來時查體，T：39℃，P：78次/分，R：21次/分，BP：220/120，GCS評分12分，CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約15ml，血常規(guī)檢查提示外周血白細胞升高，擬“腦出血”，高血壓三級（極高危），收住我科。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一護理查體

患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不便，伴有頭暈、口角流涎、及小便失禁、無昏迷、無肢體抽搐，患者來時嗜睡，呼之能醒、言語欠清晰，查體尚能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在，雙下肢無浮腫，右側(cè)肢體肌力三級，左側(cè)肢體肌力五級，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征及布氏征陰性。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一治療經(jīng)過：

來時立即予吸氧、心電監(jiān)護、鹽水50ml+硝普鈉50mg微量泵入，口服依那普利，監(jiān)測后改為鹽水50ml+硝酸甘油10mg微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入量，測血壓q1h,同時給予脫水降顱壓營養(yǎng)腦細胞對癥支持治療。床頭備吸痰器，吸痰prn，震動排痰Bid，雙下肢按摩Bid，口腔護理Bid。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一主要護理問題：1、意識障礙2、自理能力缺陷綜合癥3、潛在并發(fā)癥（1）腦疝（2）壓瘡（3）便秘（4）墜積性肺炎（5）感染第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一意識障礙護理目標(biāo)：顱內(nèi)有效止血，腦水腫得到控制，意識障礙程度減輕。護理措施：①急性期絕對臥床休息，床頭抬高15-30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫②遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，降壓藥物，避免搬動，防止繼續(xù)出血評價：患者一周后能正確回答問題，血壓得到有效控制，顱內(nèi)無再出血。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一腦疝護理目標(biāo)：患者住院急性期不發(fā)生腦疝護理措施：各項護理操作動作應(yīng)輕柔，避免情緒激動，劇烈咳嗽、打噴嚏等，有效應(yīng)用甘露醇、利尿劑等，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。評價：急性期未發(fā)生腦疝并發(fā)癥第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星