科學合理使用抗菌藥物

科學合理使用抗菌藥物第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

抗菌藥物過度使用導致

:衛(wèi)生資源浪費細菌耐藥性增加醫(yī)院感染問題逐年嚴重

抗菌藥物為何要

宏觀調控？第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一(金黃色葡萄球菌：可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染）第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一(肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、腦膜炎、胸膜炎、心內膜炎、敗血癥等疾?。┑?頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一(大腸埃希菌主要引起表現為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術部位感染、呼吸機相關性肺炎等）?！叭退帯滨U曼不動桿菌肺炎和敗血癥患者死亡率高達60％第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一Contaminationof

HandsandEnvironment第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1.突變或轉移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機制，使細菌能夠抵抗抗菌藥物的殺傷作用。2.耐藥菌產生增加（抗菌藥物選擇性壓力）由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選。3.耐藥菌傳播增加通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播。耐藥菌增加的原因第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

如何合理使用抗菌藥物？第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

1、經驗用藥不可避免2、經驗用藥的基礎是循證醫(yī)學3、經驗用藥之前留取標本（血、尿、痰）4、有了病原學結果改目標性用藥合理用藥的建議

重視病原學撿查第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

1、正確選藥：重視病原學標本采集2、正確給藥：重視PK/PD劑量、時間、間隔

3、控制原發(fā)疾病和感染來源增強肌體抵抗力4、注意藥物的選擇耐藥三代頭孢：ESBL，AmpC；IMP：金屬酶，真菌如何做到合理用藥第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物管理和控制監(jiān)測、分析耐藥狀況制訂指南教育、宣傳、培訓督察：政府、行業(yè)、醫(yī)院實施控制、管理和干預反饋第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一控制耐藥細菌和抗菌藥物的臨床應用

是院感控制工作的重要內容第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管

要求第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

重點抓特殊耐藥細菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，要告知所在的部門，并協助該部門一起做好消毒隔離工作。一、重視和加強多重耐藥菌的

醫(yī)院感染管理第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一納入管理的主要耐藥菌:

MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。管理辦法：接觸隔離醫(yī)院耐藥菌感染管理辦法第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

具體措施:1.在病歷夾上貼特殊隔離標記。2.按照特殊感染進行床邊隔離（有條件進單獨病室），該患者的所有治療護理放在最后執(zhí)行或單獨進行，主要用具單獨使用。3.加強洗手和手消毒，處理病人傷口、導管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬。

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4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境、設備儀器等物體表面做終末消毒；必要時采樣。5.污物按傳染性醫(yī)療廢物處置，單獨存放。6.重視會診及進行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。7.檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現時，解除耐藥菌隔離措施。8.同一病區(qū)不同病人短時間內出現3例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即報告醫(yī)院感染管理科。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

腸桿菌科細菌產酶是主要耐藥機制碳青酶烯類抗菌藥物（MEM，IMP）作用最強，基本沒有耐藥。其次是加酶抑制劑復合抗菌藥物（CSL、PTA），頭孢吡肟、頭孢他啶和阿米卡星。頭霉素對大腸、肺克有較好的體外活性，但對陰溝、產氣腸桿菌較差。頭孢噻肟的耐藥性較高。大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴重。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一耐藥機制復雜，MDR/PDR對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率上升。加酶抑制劑復合抗菌藥物（CSL、PTA）、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星的作用相對較強（不相上下）。有時需要聯合用藥。需加強消毒隔離，防止耐藥菌株院內傳播。

非發(fā)酵糖GN第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，未發(fā)現對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。

金黃色葡萄球菌第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一三、預防和控制多重耐藥菌的

傳播第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。嚴格實施隔離措施。切實遵守無菌技術操作規(guī)程。加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導臨床作好消毒隔離工作。2．利用計算機網絡，監(jiān)測耐藥菌流行趨勢，及時反饋，及時控制傳播。3．一旦發(fā)現暴發(fā)流行，立即到臨床現場討論和指導控制工作，并及時做好控制效果分析和總結。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

以MRSA為主導的耐藥菌管理納入管理的細菌MRSAESBL＋的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌VRE、VRSA目的：前瞻性的監(jiān)測耐藥菌醫(yī)院內獲得情況及時指導監(jiān)督相關隔離工作降低醫(yī)院內獲得耐藥菌感染率/攜帶率方法：每日計算機導出、篩選出當日耐藥菌；辨別帶入or醫(yī)院內獲得；到病房查看病歷、病人確認是否為醫(yī)院內獲得；即時反饋，提醒、協助病房做好隔離工作；月底總結各病區(qū)新獲得耐藥菌數量，個別交流第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．藥劑科及醫(yī)院感染管理科負責抗感染藥物應用率的監(jiān)測統(tǒng)計，并定期向全院公布。2．藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。3．檢驗科和醫(yī)院感染管理科或藥劑科定期（每年2－4次）公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，為合理使用抗感染藥物提供依據。

實施抗菌藥物應用的管理第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一4．臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部感染應送厭氧培養(yǎng)，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。5．護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。6．醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時，應在病程日志上注明原因。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥。

圍手術期抗菌藥物

預防應用管理第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一清潔手術：通常不需預防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥。①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果；③異物植入手術；④高齡、免疫缺陷等高危人群。清潔-污染手術：需預防用抗菌藥。污染手術：需預防用抗菌藥。術前已存在細菌性感染，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

預防術后切口感染：應針對革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）選用藥物，青霉素和頭孢唑林是最佳選擇，為避免發(fā)生過敏的問題，本院推薦頭孢唑林和頭孢呋辛作為預防用抗菌藥物。預防器官－腔隙感染：需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細菌耐藥狀況選用品種。如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。

外科預防用抗菌藥的選擇第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一接受清潔手術者：在術前0.5～1小時內給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)：可在手術中給予第2劑。有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間<2小時的清潔手術：術前用藥一劑即可。污染手術可依據患者情況酌量延長。

給藥方法和使用時間第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

目標：一類切口圍手術期抗菌藥物只在術前使用1次；二類切口（單病種如胃、膽囊）圍手術期抗菌藥物＜3天；遠期：在時間、品種方面完全規(guī)范使用圍手術期抗菌藥物。圍術期抗菌藥物

預防使用

第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一分科室統(tǒng)計分析圍手術期抗菌藥物使用情況，在院周會上反饋通報，并納入科室考核，獎懲掛鉤。對不合格的科室進行針對性的教育培訓。推行預防手術切口感染的整體改善方案（Bundle）。

預防用藥質量持續(xù)整改措施及記錄第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1.做到所有手術將抗菌藥物帶入手術室使用；2.減少圍術期抗菌藥物使用天數，不可忽視口服抗菌藥物使用天數；在原有基礎上繼續(xù)縮短圍術期抗菌藥物使用天數；推動整體預防措施，在加強消毒隔離與無菌操作的基礎上，縮短圍術期抗菌藥物使用天數。

預防用藥質量持續(xù)整改措施及記錄第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3.降低圍術期預防用抗菌藥物的使用級別，盡可能使用非限制用藥；4.采用計算機后臺管理，教育培訓+強制執(zhí)行;預防用藥質量持續(xù)整改措施及記錄第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1.正確使用圍手術期預防抗菌藥物2.正確備皮3.縮短術前住院時間4.手術期間患者保暖5.圍手術期血糖控制6.強制性向公眾報告感染率預防SSI：bundle第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一表常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術第一代頭孢菌素乳房手術

第一代頭孢菌素腹外疝手術

第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術第一、二代頭孢菌素骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一胸外科手術(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術

第二代頭孢菌素膽道手術

第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產科手術

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

抗菌藥物臨床應用分級管理根據各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進行分級管理。1．抗菌藥分級原則1）非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2）限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。3）特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格相對較高。

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2．分級管理辦法1.根據感